PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN UMUM

BULAN : SEPTEMBER 2017

TANGGAL JUM
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1. Pasien yang
Pemeriksaan
diperiksa
pasien
sesuai dengan
sesuai
SOAP
dengan
Jumlah pasien
SOAP
yang diperiksa

Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNIT

1. Identifkasi pasien sesuai dengan SOAP : 80%

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN GIGI

BULAN : SEPTEMBER 2017

TANGGAL JUM
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1. Kelengkapan
informed
Kelengkapan concent yang
informed akan dilakukan
concent pencabutan
pada gigi dewasa
tindakan Jumlah pasien
pencabutan yang akan di
gigi dewasa lakukan
pencabutan
gigi dewasa

Kelengkapan informed concent pada tindakan pencabutan gigi : 100%

PENANGGUNG JAWAB UNIT

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN PONED

BULAN : AGUSTUS 2017

TANGGAL JUM
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1. Partograf yang
Kelengkapan
di isi lengkap
pengisian
Jumlah pasien
partograf
yang bersalin

Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNIT

1. Kelengkapan pengisian partograf : 100%

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN KIA

BULAN : SEPTEMBER 2017

TANGGAL JUM
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1. Setiap ibu
hamil yang
berkunjung Kartu ibu hamil
ke yang diisi
puskesmas
yang
diperiksa
Jumlah pasien
memiliki
ibu hamil yang
kartu ibu
berkunjung ke
yang diisi
puskesmas

Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNIT

1. Setiap ibu hamil yang berkunjung ke puskesmas yang diperiksa memiliki kartu ibu yang diisi : 100%
 ( )

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN LANSIA

BULAN : SEPTEMBER 2017

TANGGAL JUM
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
2. Pasien yang
di ukur
Pasien yang
tekanan
datang diukur
darah dan
tekanan darah
berat badan
dan berat
Jumlah
badan
kunjungan
pasien

Keterangan :
1. Pasien yang datang diukur tekanan darah dan berat badan : 80%
PENANGGUNG JAWAB UNIT
 ( )

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN TB

BULAN : AGUSTUS 2017

N TANGGAL JUM
INDIKATOR MUTU
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1. pasien baru

Penegakkan yang dicurigai

diagnosis pasien TB paru umur

baru yang dic ≥ 15 tahun

urigai TB Paru pemeriksaan
umur lebih dari 15 BTA
tahundilakukan Jumlah pasien
pemeriksaan BTA TB paru yang
diobati
2. Register TB 01
Pengisian register pasien dan
TB 01 pasien dan buku TB
buku TB lengkap lengkap
Jumlah pasien
yang diperiksa
 Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNIT
1. Penegakkan diagnosis TB melauli pemeriksaan mikroskopis/BTA : 100%
2. Pengisian register TB 01 pasien dan buku TB lengkap : 100%

( )

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN ANAK

BULAN : AGUSTUS 2017

TANGGAL JUM
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1. Pasien balita
Pasien balita
sakit yang
sakit yg
berobat
berobat ke
dilakukan
puskesmas
pemeriksaan
Gembong
MTBS
dilakukan
Jumlah
MTBS
pasien balita

Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNIT

1. Pasien balita dalam wilayah kerja PKM dilakukan pemeriksaan MTBS : 100%
 ( )

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN IMUNISASI

BULAN : AGUSTUS 2017

TANGGAL JUM
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1. jumlah
informed
Kelengkapa concent yang
n informed terisi lengkap
concent pada pasien
pada setiap yang akan
tindakan diimunisasi
imunisasi Jumlah pasien
yang akan
diimunissi
Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNIT

1. Kelengkapan informed concent pada setiap tindakan imunisasi : 100%

( )

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN GIZI

BULAN : AGUSTUS 2017

TANGGAL JUM
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1. Jumlah pasien
Setiap yang diukur
pasien yang berat badan
datang dan tinggi
diukur berat ibadan
badan dan Jumlah
tinggi badan kunjungan
pasien

Penanggung jawab unit

 1.pengukuran tinggi badan dan berat badan 100%

( )

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN LABORATORIUM

BULAN : AGUSTUS 2017

TANGGAL JUM
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1. Ketepatan Jumlah pasien yang
waktu penyampaian hasil
penyampai pemeriksaan gula
an hasil darah, asam urat,
pemeriksa dan kolestrol  10
an gula menit
darah,
asam urat, Jumlah pasien
dan pemeriksaan gula
kolesterol darah, asam urat,
 10 menit dan kolestrol
 Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNI
1. Ketepatan waktu penyampaian hasil laboratorium : 100 %

( )

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN RUANG OBAT

BULAN : AGUSTUS 2017

TANGGAL JUM
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1.
Waktu Waktu tunggu
tunggu pelayanan obat
pelayanan racik  20 menit
untuk obat
racik  20
Jumlah resep
menit
obat racik
Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNIT
1. Waktu tunggu pelayanan untuk obat racik  20 menit : 90%

( )

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : GUDANG OBAT

BULAN : AGUSTUS 2017

TANGGAL JUM
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1.

Pemantauan
Suhu
suhu
ruangan
ruangan
sesuai
sesuai
standar
standar (15-
( 15 – 25 c)
30 c)

Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNIT

1. Pemantauan suhu ruangan sesuai standar (15-30 c) : 100%
(√) ya : suhu ruangan sesuai standar (15-30 c)
(-) tidak : suhu ruangan tidak sesuai standar (15-30 c)

( )

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN RUANG TINDAKAN

BULAN : AGUSTUS 2017

NO INDIKATOR MUTU TANGGAL JUM

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1. Respon time
kepada Respon time
pasien  5  5 menit
menit

Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNIT

1. Respon time  5 menit :100%
(√) ya : respond time  5 menit
(-) tidak : respond time ≥ 5 menit

( )

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN LOKET PENDAFTARAN

BULAN : AGUSTUS 2017

NO INDIKATOR MUTU TANGGAL JUM

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1.
Identitas
pasien terisi
Kelengkapa lengkap
n indentitas
pasien
Jumlah pasien

Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNIT

1. Kelengkapan indentitas pasien :100%

( )

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN REKAM MEDIS

BULAN : AGUSTUS 2017

NO INDIKATOR MUTU TANGGAL JUM

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1.
Jumlah rekam
Kesesuaian
medis keluar
jumlah
rekam medis
keluar dan
Jumlah rekam
masuk
medis masuk

Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNIT

1. Kesesuaian jumlah rekam medis keluar dan masuk : 100%

( )

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN AMBULANCE

BULAN : AGUSTUS 2017

NO INDIKATOR MUTU TANGGAL JUM

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1. Jumlah pasien
rujukan yang
Waktu mendapatkan
tunggu waktu tanggap
pelayanan pelayanan
ambulance ambulance ≤
≤30 menit 30 menit
untuk pasien Jumlah semua
rujukan pasien yang di
lakukan
rujukan

Keterangan : PENANGGUNG JAWAB

1. Waktu tunggu pelayanan ambulance ≤ 30 menit : 100 %

( )

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN KUSTA

BULAN : AGUSTUS 2017

NO INDIKATOR MUTU TANGGAL JUM

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1.
Pasien yang
Semua
harus dilakuan
pasien harus
POD
dilakukan
POD(Preven
Jumlah pasien
tion Of
yang harus
Disability)
dilakukan POD

Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNIT

1. Pasien yang harus dilakukan POD : 100 %

( )

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN KESLING

BULAN : AGUSTUS 2017

 TANGGAL JUM
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1. Pembuangan
sampah medis
Pemantauan
dan non
pembuangan
medis sesuai
sampah
warna
medis dan
kantong
non medis
plastic
sampah

Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNIT

1. Pembuangan sampah medis dan non medis : 100 %
Catatan :
√ =Benar ×= Tidak Benar
( )

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN KB

BULAN : AGUSTUS 2017

 TANGGAL JUM
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1. Akseptor KB
yang di beri
informed
Kelengkapan
concent
pengisian
Jumlah
informed
akseptor KB
concert
yang
berkunjung ke
puskesmas

Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNIT

1. Kelengkapan pengisian informed concent : 100%

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN NIFAS

BULAN : SEPTEMBER 2017

TANGGAL JUM
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1.
Setiap ibu
nifas yang Ibu nifas yang
akan pulang diberikan
pulang KIE
diberikan
KIE
Jumlah ibu nifas
yang pulang

Keterangan : PENANGGUNG JAWAB UNIT

1. Setiap ibu nifas yang akan pulang diberikan KIE : 100%

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja
Email : pkmgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS : PELAYANAN DAPUR

BULAN : SEPTEMBER 2017

TANGGAL JUM
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
Pemberian
1. makan
kepada Ibu post partum
pasien post yang diberikan
partum makan seseuai
sesuai jadwal
jadwal

Keterangan :
Pemberian makan kepada pasien post partum sesuai jadwal : 100% PENANGGUNG JAWAB UNIT
(√ ) = Ya
(- ) = Tidak

( )