Pada hari ini, ________ tanggal ___ bulan _____ tahun _____, yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : _______________________________________________
Jabatan : _______________________________________________
Instansi : _______________________________________________
2. Nama : _______________________________________________
Jabatan : _______________________________________________
Instansi : _______________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa telah dilaksanakan kegiatan joint survey
_______________________________________________________, dengan
ketentuan sebagai berikut :
Koordinat
Nama Titik Keterangan
Easting (m) Northing (m) Elevasi MSL (m)
Koordinat
No. Nama Keterangan
Titik Easting (m) Northing (m) Elevasi MSL (m)
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
Dibuat,
Surveyor 1 Surveyor 2
(.......................................) (.......................................)
(.......................................) (.......................................)
Pusdatin MK Induk
(.......................................) (.......................................)
(.......................................) (.......................................)
Lampiran I.
FORM PENGUKURAN
Lampiran II
DOKUMENTASI