DESA :

KECAMATAN :

KEPALA KELUARGA
NO NOMOR INDEX TANGGAL KONTAK DENGAN PETUGAS
NAMA UMUR ALAMAT NO

1 2 3 4 5 6 7
1 000010 PERTAMA KALI KUNJUNGAN RUMAH (10 OKT 2019) TN. M 50 PENANGGAL 1

5
PENJELASAN:
A (Sasaran Internal), B (Sasaran Bayi), C (Masalah Gizi), D (Sasaran Penyakit Kronis), E (Sasaran Usia Lanjut), F (Sasaran Tindak Lanjut Perawatan)

Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan V dan VI maka perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam
Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, kemungkinan diperlukan peran lintas sektor
 REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN

INDIVIDU BERMASALAH

KODE SASARAN MASALAH/ SASARAN

NAMA UMUR L/P
A B C D E F
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
TN.M 50 L V DITULIS DIAKNOSIS KEPERAWATAN

NENEK 75 P V
t Perawatan)
AWAN

TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN HASIL PEMBINAAN

KONDISI UMUM AWAL

I II III IV V VI I II
18 19 20 21 22 23 24 25 26
SESAK NAFAS, NYERI DADA 10 OKT 2019 I

KELUHAN UTAMA DARI KETIKA KONTAK AWAL DG PETUGAS

SIL PEMBINAAN (KM)
KET
III IV
27 28 31 KM DITULISKAN 1 UNTUK 1 KELUARGA

PX SDH POSITIF, PX SUDAH BEROBAT, SDH DIBERIKAN PENYULUHAN, KONDISI KELUARGA SDH KONTRAK DG PETUGAS BAHWA TG

KM 1 :

KM2 : INSTRUKSI PETUGAS SUDAH DIIKUTI

54
ETUGAS BAHWA TGL 10 AKAN DIKUNJUNGI
 REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

PUSKESMAS :

BULAN/ TAHUN :

KELUARGA RAWAN DESA

KELUARGA RAWAN SELESAI DIBINA
NO HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN
KODE NAMA DESA SASARAN
DESA TOTAL
KM-I KM-II KM-III KM-IV JUMLAH
JUMLAH %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Lampiran 3
GKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS

R1-PHN

JUMLAH JUMLAH
KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PEMBINAAN PEMBINAAN KETERANGAN
PERTAMA BULAN SELURUHNYA
FREKUENSI INI DALAM BULAN INI
RERATA

11 12 13 14
57
 REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN INDIVIDU BERMAS

PUSKESMAS :

BULAN/ TAHUN :

KELUARGA RAWAN DESA

KODE SASARAN
NO NAMA DESA A B C D E
SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH
SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN
DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
JUMLAH

SASARAN PERKESMAS

SATU TAHUN

PENJELASAN:
A (Sasaran Internal), B (Sasaran Bayi), C (Sasaran Anak Balita), D (Sasaran Penyakit Kronis), E (Sasaran Usia Lanjut), F (Sasaran Tindak Lanjut Perawatan)
 Lampiran 5
IDU BERMASALAH

R2-PHN

E F KETERANGAN
SETELAH SETELAH
SASARAN
DIBINA DIBINA
12 13 14 15
62
 PWS JANGKAUAN PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA

PERIODE (BULAN) :

PUSKESMAS :

TAHUN :

DESEMBER

NOPEMBER

OKTOBER

SEPTEMBER

AGUSTUS

JULI

JUNI

MEI

APRIL

MARET

FEBRUARI

JANUARI
% KUMULATIF

% BULAN INI

% BULAN LALU
TREND

DESA 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran 4
10

60