Form Pencatatan Pelaporan Perkesmas

REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN INDIVIDU BERMASALAH
PUSKESMAS : ……………………………………………
BULAN/TAHUN : ……………………………………………
R2-PHN
KELUARGA RAWAN SESUAI KODE SASARAN
A B D
NO. C E F
KODE NAMA DESA A1 A2 B1 B2 B3 D1 D2 KETERANGA
DESA
SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH
SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN
DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
JUMLAH
KETERANGAN
Perjalanan Kode Sasaran : A = Materal Risti (A1 = Bumil Risti dibina, A2 = Bufas Risti Dibina)
B = Anak Risti (B1 = Bayi Risti Dibina, B2 = Balita Risti Dibina, B3 = Anak Sekolah/Remaja Risti Dibina)
C = Masalah Gizi
D = Penyakit Menular/Tidak Menular (D1 = Penyakit Menular Dibina, D2 = Penyakit Tidak Menular Dibina)
E = Usia Lanjut Risti
F = Tindak Lanjut Perawatan (selain kode A-E)
Kolom 3,5,7,9,11,13 : Diisi dengan rencana sasaran jumlah keluarga rawan berdasarkan klafikasi kode sasaran selama satu tahun per desa,rumus perhitungan sesuai ketentuan yang berlaku
Kolom 4,6,8,10,12,14 : Diisi dengan jumlah keluarga rawan yang telah dibina bulan ini
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
PUSKESMAS : ……………………………………………
BULAN/TAHUN : ……………………………………………
R1-PHN
KELUARGA RAWAN SELESAI DIBINA

HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH JUMLAH
NO.
KUNJUNGAN KUNJUNGAN
KODE NAMA DESA SASARAN TOTAL KETERANGAN
JUMLAH FREKUENSI PEMBINAAN SELURUHNYA
DESA
KM I KM II KM III KM IV JUMLAH % KUNJUNGAN RERATA PERTAMA BLN INI DALAM BLN INI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELOMPOK KHUSUS
DESA : ……………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………
BULAN/TAHUN : ……………………………………………………
NAMA KELOMPOK : ……………………………………………………
INDIVIDU BERMASALAH KUNJUNGAN PEMBINAAN (K)

TANGGAL ANGGOTA KELOMPOK
STATUS
KONTAK KODE SASARAN KONTAK WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL DAN KEPATUHAN TERHADAP INTERVENSI
NO NO INDEX PERTAMA MASALAH HASIL KEGIATAN (KM)
PERTAMA BULAN KEPERAWATAN
DENGAN NO NAMA UMUR JK KESEHATAN
ALAMA (KM)
PETUGAS NAMA UMUR A B C D E F SASARAN
T
K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6 K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6 K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 001 15 - 1 2016Ahmad 2 th jalang 1 Ahmad 2 th L x BGM I 15/1 I 2
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sajoanging, Pelaksana,
drg. Andi Fatahuddin, S.KG Ira Amir, A.Md.Kep
Nip. 19791120 201101 1 001 Nip. 19811101 201406 2 001
KETERANGAN
JK : Jenis kelamin individu yang bermasalah (entry point pembinaan keluarga rawan kesehatan)
KM : Kemandirian Keluarga
Kode Sasaran : Diisi dengan tanda ceklist (√) Penjelasan kode sasaran : A = Maternal Risti, B = Anak Risti, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular/Tidak menular, E = Usia Lanjut Risti, F = Tindak Lanjut Perawatan (selain kode A-E)
Kolom 18, 25 - 3: Diisi dengan angka romawi status tingkat kemandirian keluarga, contoh : I, II, III, atau IV Penilaian sesuai indikator yang telah ditentukan
Kolom 31 - 36 : Diisi dengan level kepatuhan sesuai penilaian perawat, Penjelasan level kepatuhan : 1 = Kurang 2 = cukup 3 = baik
PETUNJUK PENGISIAN
REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
I. UMUM
Diisi oleh Penanggung Jawab Daerah Binaan
II. KHUSUS
* Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
* Kolom 2 : Diisi dengan nomor indeks " Family Folder"nya
* Kolom 3 : Diisi dengan tanggal kontak pertama klien/pasien dengan petugas kesehatan
* Kolom 4 : Diisi dengan nama Kepala Keluarga
* Kolom 5 : Diisi dengan umur Kepala Keluarga (dalam tahun)
* Kolom 6 : Diisi dengan keterangan alamat tempat tinggal keluarga berada
* Kolom 7 : Diisi dengan nomor urut anggota keluarga yang bermasalah yang menjadi"entry poin"
pembinaan terhadap keluarga tersebut, anggota keluarga yang bermasalah bisa lebih dari satu
* Kolom 8 : Diisi dengan nama anggota keluarga "entry poin"
* Kolom 9 : Diisi dengan umur anggota "entry poin" (dalam tahun/bulan)
* Kolom 1 : Diisi dengan jenis kelamin anggota keluarga "entry poin" apakah Laki-laki (L) atau Perempuan (P)
* Kolom 1 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga"entry point"termasuk sasaran maternal risti
* Kolom 1 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga"entry point"termasuk sasaran anak risti (Bayi,Balita,Anak Usia Sekolah,Remaja)
* Kolom 1 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga"entry point"termasuk sasaran individu dengan masalah gizi
* Kolom 1 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga"entry point"termasuk sasaran Penyakit Menular dan Tidak Menular
* Kolom 1 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga"entry point"termasuk sasaran Usia Lanjut Risti
* Kolom 1 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga"entry point"termasuk sasaran Tindak Lanjut Perawatan (selain kode A s/d E)
* Kolom 1 : Diisi dengan masalah kesehatan anggota keluarga "entry point"
* Kolom 1 : Diisi dengan status tingkat kemandirian keluarga saat kontrak pertama (bila awal pertemuan) awal pembinaan bulan ini (bila lanjut)
anggota keluarga "entry point", diisi dengan angka romawai
* Kolom 19 s/d 24 : Diisi dengan tanggal dan bulan kunjungan pembinaan, frekuensi kunjungan disesuaikan jadwal pembinaan bulan ini
* Kolom 25 s/d 30 : Diisi dengan status tingkat kemandirian keluarga, dinilai di akhir setiap kunjungan, ditulis dengan angka romawi
* Kolom 31 s/d 36 : Diisi dengan level kepatuhan terhadap intervensi keperawatan sesuai penilaian perawatan di setiap akhir kunjungan ; 1 = Kurang, 2 = Cukup, 3 = Baik
OBSERVASI TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
JAWABAN
NO. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
YA TIDAK
A Menerima Petugas Puskesmas/Kesehatan
1 Tersenyum saat petugas kesehatan mengunjungi rumahnya
2 Menerima petugas kesehatan dirumah maupun diluar rumah
B Menerima Pelayanan Kesehatan Sesuai Rencana
1 Menerima pelayanan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam menangani
anggota keluarga yang menderita, minsalnya TB Paru
C Menyatakan Masalah/Problem Secara Benar
1 Jika ada masalah tentang penyakit TB paru terutama perawatan serta
penanggulangannya, keluarga selalu konsultasi dengan kesehatan
D Manfaatkan Sarana Kesehatan Sesuai Anjuran
1 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada disekitar lingkungannya untuk
mengobati keluarga yang menderita penyakit TB paru
E Melaksanakan Perawatan Sederhana Sesuai Anjuran
1 Keluarga mampu mengingatkan pasien untuk mengganti pakaian pasien jika
basah karena keringat
2 Keluarga mampu mendampingi pasien setiap saat, jika pasien akan minum obat
3 Keluarga mampu mengingatkan pasien untuk minum obat
F Melaksanakan Tindakan Pencegahan Secara aktif
1 Keluarga mampu mengingatkan penderita untuk menutup mulut dan hidung
jika batuk atau bersin
2 Keluarga mampu menyediakan tempat/wadah khusus yang tertutup buat
pasien membuang dahaknya
3 Keluarga mampu menyediakan air sabun/abu gosok pada tempat dahak
4 Keluarga mampu menyediakan/memisahkan alat makan-minum khusus
terpisah buat pasien
5 Keluarga mampu melaksanakan menjemur kasur pasien minimal 1 kali seminggu
G Melaksanakan Tindakan Promotif Secara Aktif
1 Keluarga mampu melaksanakan membersihkan dan menjaga kebersihan baik
didalam rumah maupun luar rumah

LAPORAN BULANAN PUSKESMAS
UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
Puskesmas Sajoanging
Bulan/Tahun : Januari 2015
KETERANGAN
NO. VARIABEL JUMLAH GAKIN (angka)
LAINNYA
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6
A. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
Pembinaan Keluarga
1 Keluarga dengan bumil risti dibina (A) 5 2 3
2 Keluarga dengan bufas risti dibina (A)
3 Keluarga dengan bayi risti dibina (B)
4 Keluarga dengan balita risti dibina (B)
5 Keluarga dengan anak sekolah/remaja risti dibina (B)
6 Keluarga dengan individu dengan masalah gizi dibina C
7 Keluarga dengan individu yag memiliki penyakit menular dibina (D)
8 Keluarga dengan individu yang memiliki penyakit tidak menular dibina (D)
9 Keluarga dengan individu usia lanjut risti dibina (E)
10 Keluarga dengan individu tindak lanjut perawatan dibina (F)
Pembinaan Kelompok
1 Kelompok balita dibina
2 Kelompok usia lanjut dibina
3 Kelompok anak sekolah dibina
4 Kelompok jemaah haji dibina
5 Kelompok dibina lainnya
B. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah total keluarga dibina
2 Tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina
a. Jumlah KM-I
b. Jumlah KM-II
c. Jumlah KM-III
d. Jumlah KM-IV
3 Tingkat kemandirian keluarga setelah dibina
a. Jumlah KM-I
b. Jumlah KM-II
c. Jumlah KM-III
d. Jumlah KM-IV
4 Kepatuhan Keluarga dibina terhadap intervensi keperawatan/kesehatan
- A : Maternal Risti
a. Level Kepatuhan 1
b. Level Kepatuhan 2
c. Level Kepatuhan 3
- B : Anak Risti
- C : Masalah Gizi
- D : Penyakit Menular/Tidak Menular
- E : Usia Lanjut Risti
- F : Tindak Lanjut Perawatan
MENGETAHUI,
KEPALA UPTD PUSKESMAS SAJOANGING KOORDINATOR PERKESMAS
dr. HJ. MARDIANA, S.Ked IRA AMIR, A.Md.Kep
NIP : 19770427 200803 2 001 NIP : 19811101 201406 2 001
KUESIONER PENILAIAN KEPUASAN KELUARGA YANG TELAH DIBINA
Nama Kepala Keluarga :

Pendidikan Kepala Keluarga :
Jumlah Anggota Keluarga : Laki - laki Perempuan
Nama Puskesmas Pembina :
Alamat Puskesmas Pembina :
Tanggal Pengisian Kuesioner :
PETUNJUK :
Beri tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang saudara anggap tepat.
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah saudara mengetahui bahwa perawat puskesmas telah mengujungi rumah A Mengetahui
saudara beberapa kali dalam rangka pembinaan kesehatan keluarga ? B Tidak Mengetahui
2 Apakah saudara menyetujui bahwa kunjungan yang dilakukan perawat puskesmas A Sangat Setujuh
ke rumah dianggap membantu saudara dan keluarga untuk mengenal masalah B Setujuh
kesehatan yang terjadi dalam keluarga? C Tidak Setujuh
D Sangat Tidak Setujuh
ke rumah dianggap membantu saudara dan keluarga untuk mengajarkan cara B Setujuh
merawat anggota keluarga yang sakit C Tidak Setujuh
4 Apakah saudara menyetujui bahwa kunjunga yang dilakukan perawat puskesmas A Sangat Setujuh
ke rumah dianggap membantu saudara dan keluarga untuk mengajarkan cara B Setujuh
berperilaku hidup bersih dan sehat di rumah dan sekitarnya? C Tidak Setujuh
ke rumah dianggap sesuai dengan kebutuhan keluarga? B Setujuh
C Tidak Setujuh
6 Saran saudara terhadap perawat puskesmas agar bisa memberikan pelayanan
kesehatan dengan baik
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
*** TERIMA KASIH UNTUK PARTISIPASINYA ***

PENJAJAKAN TAHAP I
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama Kelompok Alamat
1 DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK
Analisis
Keadaan TTV Status Gizi Riwayat Alat Bantu/ Pola
No. Nama JK Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Ket. Lain Masalah
Umum Penyakit Protesa
TD N P S TB BB Konjungtive Olahraga Tidur Kesehatan
3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN Lanjutan…….
Penilaian Penilaian
No. Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi No. Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
Fasilitas pelayanan kesehatan tersedia
A. E. Status Ekonomi
untuk kelompok
1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)
2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan
3. Puskesmas dan jaringan 3. Rata-rata pendapatan perbulan
4. Klinik 4. Lainnya
5. Rumah Sakit
6. Lainnya
Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan
B. F. Status sosial budaya spiritual
oleh kelompok
1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah
2. Imunisasi Ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan
3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang bertentangan dengan
4. Vitamin tambahan penanggulangan masalah kesehatan
5. Pelayanan kesehatan 4. Kegiatan sosial (kerjabakti, arisan,dll)
6. Lainnya
C Fasilitas pendidikan G. Komunikasi
1. Fasilitas pendidikan yang tersedia 1. Alat komunikasi yang digunakan dalam
untuk kelompok kelompok sehari-hari
a. Playgroup a. Telepon
b. TK b. Handphone
c. SD c. Faximile
d. SMP/MA d. Lainnya
f. Universitas/Sekolah Tinggi
g. Lainnya
2. Fasilitas pendidikan yg di manfaatkan 2. Efektivitas proses komunikasi antar

untuk kelompok untuk kegiatan aggota dalam kelompok
penyuluhan kesehatan,pembelajaran
di kelompok, dll
Lingkungan sekitar tempat tinggal anggota Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk
D H
kelompok kelompok
1. Sumber air bersih 1 Taman
2. Dapur umum 2 Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3 Sarana olahraga
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4 Lainnya
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok
1 Pemeliharaan kebersihan diri
2 Pengelolaan makanan bersih dan sehat
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1 DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
Hub dgn Pendidikan Pekerjaan Status Gizi Status Alat Bantu/

No. Nama Umur JK Suku TTV (TD,N,S,P)
KK Terakhir Saat ini (TB,BB,BMI) Imunisasi Dasar Protesa
LANJUTAN
Analisis Masalah Kesehatan
No. Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Saat ini Riwayat Penyakit/ Alergi
INDIVIDU
2 DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3 DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah : Tempat Sampah :
……………………………………………………………………………….. Ya/ Tidak* ………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………….. Jika ada bayi, memberi ASI ekslusif :
……………………………………………………………………………….. Ya/ Tidak* ………..……………………………………………………
Ventilasi : Jika ada balita, menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang* ………………………………………………………….. Ya/ Tidak* ………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………….. Menggunakan air bersih untuk makan & minum :
……………………………………………………………………………….. Ya/ Tidak* ………..……………………………………………………
Pencahayaan Rumah : Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri :
Baik/ Tidak* …...………………………………………………………….. Ya/ Tidak* ………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………….. Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
……………………………………………………………………………….. Ya/ Tidak* ………..……………………………………………………
Saluran Buang Limbah : Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Baik/Cukup/Kurang* …………………………………………………….. Ya/ Tidak* ………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………….. Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak* ………..……………………………………………………
Sehat/ Tidak Sehat* ..…………………………………………………….. Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
……………………………………………………………………………….. Ya/ Tidak* ………..……………………………………………………
Jamban Memenuhi Syarat : Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak* ………..……………………………………………………….. Ya/ Tidak* ………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………….. Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Tempat Sampah : Ya/ Tidak* ………..……………………………………………………
Ya/ Tidak* ………..……………………………………………………….. Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/Tidak* ………………………
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/Tidak* ……………………
8m²/orang : Ya/ Tidak* ………..………………………………………… Tidak merokok di dalam rumah : Ya/Tidak* ………………………..
4 KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit : Ada Tidak karena ………………………………..
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarga : Ada Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ada Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Ya Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya : Keluarga Tetangga
Kader Tenaga Kesehatan, yaitu ……….
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya : tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
Ya Tidak Jelaskan……………
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya :
11) Apaka keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan :
1 Menerima petugas puskesmas 5 Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandiria I : jika memenuhi kriteria 1&2
2 Menerima yankes sesuai rencana 6 Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandiria II : jika memenuhi kriteria 1 s/d 5
3 Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandiria III : jika memenuhi kriteria 1 s/d 6
4 Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandiria IV : jika memenuhi kriteria 1 s/d 7
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/Rumah Sakit :
Kendaraan Umum Sirkulasi/Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Pola BAK…. x/hr,vol.. Ml/hr Sianosis
GCS : Asites Hematuri Sekret/Slym
TD : mm/Hg Tanda Pendarahan : Oliguria Irama ireguler
P : x/menit purpura/hematom/ Inkontinensia Wheezing
S : ºC petekie/hematemesis/ Nyeri saat BAK Ronki ………….
N : x/menit melena/epistaksis* Kemampuan BAK : Mandiri/ Otot bantu napas ……….
Takikardia Tanda Anemia : Pucat/ Batu sebagai/tergantung* Alat bantu nafas ………..
Bradikardia Kunjungtiven pucat/lidah Alat bantu : Tidak/Ya* ……… Dispnea
Tubuh teraba hangat pucat/bibir pucat/akral pucat Gunakan Obat : Tidak/Ya*….. Sesak
Menggigil Tanda Dehidrasi : Kemampuan BAB : Mandiri/ Stridor
mata cekung/turgor kulit Bantu sebagian /tergantung*
berkurang/bibir kering* Alat bantu : Tidak/Ya* ………
Pusing Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler >3 detik
Percernaan Muskuloskeletal Neorosensori

Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi Perabaan :
Nafsu Makan : Kontraktur Buram Kesemutan pada……….
Berkurang /Tidak* Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada……….
Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Alat Bantu…….. Disorientasi
Disphagia Drop Foot Lokasi ………. Visus ……… Halusinasi
Bau Nafas Tremor Jenis ……….. Fungsi Pendengaran : Amnesia
Kerusakan Gigi/gusi/lidah/gerahan/ Malaise/fatique Kurang jelas Refleks Patologis…..
rahan/palatum* Atropi Tuli Kejang : Sifat….. Lama….
Distensi Abdomen Kekuatan otot ………… Alat Bantu…….. Frekwensi…………….
Bising Usus : ………… Postur tidak normal …….. Tinnitus Fungsi Penciuman
Kontipasi RPS Atas : bebas/terbatas/kelemahan Fungsi Perasa Mampu
Diare…. x/hr kelumpuhan (kanan/kiri)* Mampu Terganggu
Hemoroid, grade …….. Berdiri : Mandiri/Bantu Terganggu
Teraba masa abdomen….. sebagian/tergantung*
Stomatitis Alat Bantu : Tidak/Ya*……. Kulit
Riwayat otot pencahar ….. Nyeri : Tidak/Ya*………… Jaringan parut
Maag Bulae/lepuh
Konsistensi……… Luka bakar kulit…. Derajat ……. Perubahan Warna…..
Diet khusus : Tidak/Ya*…… Decubitus : grade ……… Lokasi…………
Kebiasaan Makan-minum :
Mandiri/Bantu sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat
Alergi makanan/minuman : Susah tidur
Tidak/Ya* …………… Waktu tidur ……………………………………………
Alat bantu : Tidak/Ya*………. Bantuan obat, ………………………………………….
Mental Komunikasi dan Upaya Kebersihan Diri

Cemas Interaksi dengan Keluarga : Gigi -Mulut Kotor
Takut Baik/tehambat* …………… Mata Motor Kulit Kotor
Rendah diri Berkomunikasi : Perineal/genital kotor
Agresif Lancar/terhambat* ………. Hidung kotor Kuku kotor
Respon Pasca Trauma…… Kegiatan sosial sehari-hari : Telinga kotor
Tidak mau melihat bagian ………………… Rambut - kepala kotor
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/Tanda tangan
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/KK
Nama Individu/Keluarga/Kelompok Alamat
Penyakit/Masalah Kesehatan
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan

WATAN
No. Register
Nama Penanggungjawab/KK
Rencana Tindakan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/KK
Nama Individu/Keluarga/Kelompok Alamat
Penyakit/Masalah Kesehatan
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

KEPERAWATAN
No. Register
Nama Penanggungjawab/KK
Evaluasi Ttd Perawat

LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : Sajoanging

JUMLAH
NO. VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
A. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 0
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 75 KK
Target : 69 KK
Cakupan : 10 KK
1 Jumlah keluarga binaan 10 0 0 10
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 10
A Jumlah kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus penyakit menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/Rawan Kesehatan 4 0 0 4
F Jumlah kasus Penyakit tidak menular 6 0 0 6
G Jumlah kasus sasaran di luar Kode A sampai dengan F :
G. 1 Kasus ……………………………………………….
G. 2 Kasus ……………………………………………….
G. 3 Kasus ……………………………………………….
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 1
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok Binaan ………………………… 1
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 10
2 Jumlah kasus yang dirujuk 1
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO. VARIABEL KM - KETERANGAN
KM - I KM - II KM - III
IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 8 2 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 0 0 0
Jalang, 31 Januari 2014

MENGETAHUI,
Kepala UPTD Puskesmas Sajoanging Perawat Koordinator Perkesmas

Nip. 19770427 200803 2 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : Februari 2015

JUMLAH
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
A. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : 75 KK
Cakupan : 14 KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 2 0 0 2
G. 2 Kasus ……………………………………………….
G. 3 Kasus ……………………………………………….
1 Jumlah kelompok binaan 1
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 1

JUMLAH
IV
Jalang, 31 Maret 2015

MENGETAHUI,

Nip. 19770427 200803 2 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : Maret 2015

JUMLAH
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
A. Pembinaan individu
Sasaran : 2950 KK
Target : 75 KK
Cakupan : 22 KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 3 2 0 5
G. 2 Kasus ……………………………………………….
G. 3 Kasus ……………………………………………….

JUMLAH
IV

MENGETAHUI,
Nip. 19770427 200803 2 001 Nip. 19810111 201406 2 001
LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
Bulan/Tahun : Januari - Maret 2015

JUMLAH
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 2950 KK
Target : 75 KK
Cakupan : 22 KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 3 2 0 5
G. 2 Kasus ……………………………………………….
G. 3 Kasus ……………………………………………….

JUMLAH
IV

MENGETAHUI,
Nip. 19770427 200803 2 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : April 2015

JUMLAH
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 2950 KK
Target : 75 KK
Cakupan : 30 KK
A Jumlah kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 1 0
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 8 5 0 13
G. 2 Kasus ……………………………………………….
G. 3 Kasus ……………………………………………….
JUMLAH
IV
Jalang, 30 April 2015
MENGETAHUI,
Nip. 19770427 200803 2 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : Mei 2015

JUMLAH

Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 2950 KK
Target : 75 KK
Cakupan : 35 KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 5 13 0 18
G. 2 Kasus ……………………………………………….
G. 3 Kasus ……………………………………………….

JUMLAH
IV
Jalang, 30 Mei 2015

MENGETAHUI,

Nip. 19770427 200803 2 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : Juni 2015

JUMLAH

Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 2950 KK
Target : 75 KK
Cakupan : 38 KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 6 13 0 19
G. 2 Kasus ……………………………………………….
G. 3 Kasus ……………………………………………….

JUMLAH
IV
Jalang, 30 Juni 2015

MENGETAHUI,

Nip. 19770427 200803 2 001 Nip. 19810111 201406 2 001
LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
Bulan/Tahun : April - Juni 2015

JUMLAH

Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 2950 KK
Target : 75 KK
Cakupan : 38 KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 19 19 0 38
G. 2 Kasus ……………………………………………….
G. 3 Kasus ……………………………………………….

JUMLAH
IV

MENGETAHUI,

Nip. 19770427 200803 2 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : Juli 2015

JUMLAH

Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 2950 KK
Target : 75 KK
Cakupan : 38 KK
A Jumlah kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 2 0 0 2
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 2 20 0 22
G. 2 Kasus ……………………………………………….
G. 3 Kasus ……………………………………………….

JUMLAH
IV
Jalang, 30 Juli 2015

MENGETAHUI,

Nip. 19770427 200803 2 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : Agustus 2015

JUMLAH

Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 2950 KK
Target : 75 KK
Cakupan : 51 KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 2 22 0 24
G. 2 Kasus ……………………………………………….
G. 3 Kasus ……………………………………………….

JUMLAH
IV
Jalang, 31 agustus 2015

MENGETAHUI,

Nip. 19770427 200803 2 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : September 2015

JUMLAH

Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 2950 KK
Target : 75 KK
Cakupan : 51 KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 0 22 2 24
G. 2 Kasus ……………………………………………….
G. 3 Kasus ……………………………………………….

JUMLAH
IV
Jalang, 30 September 2015

MENGETAHUI,

Nip. 19770427 200803 2 001 Nip. 19810111 201406 2 001

Bulan/Tahun : Oktober 2015

JUMLAH

Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 2950 KK
Target : 75 KK
Cakupan : 55 KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 1 22 2 25
G. 2 Kasus …PHBS…………………………………………. 2 0 0 2
G. 3 Kasus ……………………………………………….

JUMLAH
IV
Jalang, 30 Oktober 2015

MENGETAHUI,

Nip. 19770427 200803 2 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : November 2015

JUMLAH

Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 2950 KK
Target : 75 KK
Cakupan : 60 KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 1 22 2 25
G. 2 Kasus …PHBS…………………………………………. 0 2 0 2
G. 3 Kasus ……………………………………………….

JUMLAH
IV
Jalang, 30 November 2015

MENGETAHUI,

Nip. 19770427 200803 2 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : Desember 2015

JUMLAH

Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 75 KK
Target : 65 KK
Cakupan : 65 KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 0 22 2 24
G. 2 Kasus …PHBS…………………………………………. 0 2 0 2
G. 3 Kasus ……………………………………………….

JUMLAH
IV
Jalang, 31 Desember 2015
MENGETAHUI,

Nip. 19770427 200803 2 001 Nip. 19810111 201406 2 001
u/ sasaran : 2.66% x jmlh pnddk miskin
u/ target : 87% x jmlh sasaran

2950

JUMLAH
KETERANG
NO. VARIABEL Binaan Binaan Lepas
Total AN
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 8% KK
G. 1 Kasus …kesling………………………………… 0 0 0 0
G. 2 Kasus …PHBS……………………………………… 1 0 0 1
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KETERANG
NO. VARIABEL KM - KM - AN
KM - I KM - II
III IV

MENGETAHUI,
Kepala UPTD Puskesmas Sajoanging Koordinator Perkesmas
drg. ANDI FATAHUDDIN, S.KG IRA AMIR, A.Md.Kep

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001

JUMLAH
KETERANG
NO. VARIABEL Binaan Binaan Lepas AN
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 14 % KK
G. 1 Kasus …kesling………………………………… 0 0 0 0
G. 2 Kasus …PHBS……………………………………… 0 1 0 1
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KETERANG
KM - I KM - II
III IV
Jalang, 28 Februari 2016

MENGETAHUI,

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001

JUMLAH
KETERANG
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 17 % KK
G. 1 Kasus …kesling………………………………… 0 0 0 0
G. 2 Kasus …PHBS……………………………………… 0 1 0 1
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KETERANG
KM - I KM - II
III IV

MENGETAHUI,

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : April 2016

JUMLAH
KETERANG
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 29 % KK
G. 1 Kasus …kesling………………………………… 0 0 0 0
G. 2 Kasus …PHBS……………………………………… 0 0 1 0
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KETERANG
KM - I KM - II
III IV

MENGETAHUI,

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001

JUMLAH
KETERANG
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 41 % KK
G. 1 Kasus …kesling………………………………… 0 0 0 0
G. 2 Kasus …PHBS……………………………………… 0 0 0 0
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KETERANG
KM - I KM - II
III IV
Jalang, 31 Mei 2016

MENGETAHUI,
Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001

JUMLAH
KETERANG
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 47 % KK
G. 1 Kasus …kesling………………………………… 0 0 0 0
G. 2 Kasus …PHBS……………………………………… 0 0 0 0
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KETERANG
KM - I KM - II
III IV

MENGETAHUI,

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : Juli 2016

JUMLAH
KETERANG
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 57 % KK
G. 1 Kasus …kesling………………………………… 0 0 0 0
G. 2 Kasus …PHBS……………………………………… 0 0 0 0
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KETERANG
KM - I KM - II
III IV
Jalang, 31 Juli 2016

MENGETAHUI,

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : Agustus 2016

JUMLAH
KETERANG
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 67 % KK
G. 1 Kasus …kesling………………………………… 0 0 1 1
G. 2 Kasus …PHBS……………………………………… 0 0 0 0
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KETERANG
NO. VARIABEL AN
KETERANG
KM - I KM - II
III IV
Jalang, 31 Agustus 2016

MENGETAHUI,

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : September 2016

JUMLAH
KETERANG
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 73 % KK
G. 1 Kasus …kesling………………………………… 0 0 1 1
G. 2 Kasus …PHBS……………………………………… 0 0 0 0
G. 3 Kasus ……………………...……………….
JUMLAH
KETERANG
KM - I KM - II
III IV

MENGETAHUI,

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : Oktober 2016

JUMLAH
KETERANG
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 78 % KK
G. 1 Kasus …kesling………………………………… 2 0 1 3
G. 2 Kasus …PHBS……………………………………… 3 0 0 3
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KETERANG
KM - I KM - II
III IV
Jalang, 31 Oktober 2016

MENGETAHUI,

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : November 2016

JUMLAH
KETERANG
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 84 % KK
G. 1 Kasus …kesling…………………………. 0 2 1 3
G. 2 Kasus …PHBS…..………………………. 0 3 0 3
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KETERANG
KM - I KM - II
III IV
Jalang, 30 November 2016

MENGETAHUI,

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : Desember 2016

JUMLAH
KETERANG
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 89 % KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………. 1 2 3
G. 2 Kasus …PHBS……………………………………. 2 1 3
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KETERANG
KM - I KM - II
III IV

MENGETAHUI,

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Akj : 2
Asj : 1, Mng : 1
Rumus
Cakupan/sasaran X 100 : 6/79*100
Januari
akj : 1` KM I
1 Asj : 1 KM I
Asj : 1 KM I
Mng : 1 KM II
Akt : HT 1 Akj : GST 1 KM I
Akj : Merokok 1
Akj : I
Akj : I
Akj : 1Ass : 1 Mng : 1 Akt 1

Akj : 1HT,1 DKA
Akj : 1 Diare, 1 GST
Februari Januari
Akj : 1 KM I akj : 1` KM I
Akj : 1 KM I Asj : 1 KM I
Asj : 1 KM I Asj : 1 KM I
Akt : 1 KM I Mng : 1 KM II
akj : 1 DKA KM I Akt : HT 1 KM I
Akj : 1 merokok KM II


Akj : 2 DKA
Asj : 1 gst, 1 Diare
Maret Februari Januari

Akj : 1 KM I akj : 1` KM II
Akt : 1 KM 1 Akj : 1 KM I Asj : 1 KM II

Asj : 1 , Akj : 1 KM 1 Asj : 1 KM I Asj : 1 KM II
Asj : 1 , Akj : 1 KM 1 Akt : 1 KM I Mng : 1 KM II
Mng : 1 GST:1 KM 1 akj : 1 DKA KM I Akt : HT 1 Akj : GST 1 KM I
Akj : 1 merokok KM II


Akj : 1 Dispepsia, Mng : 1 Diare
Asj : 1 gst, 1 Diare
April Maret Februari Januari

Akj : 1 KM I akj : 1`
Akt : 1 KM 1 Akt : 1 KM 1 Akj : 1 KM I Asj : 1

Asj : 1 , Akj : 1 KM 1 Asj : 1 , Akj : 1 KM 1 Asj : 1 KM I Asj : 1
Asj : 1 , Akj : 1 KM 1 Asj : 1 , Akj : 1 KM 1 Akt : 1 KM I Mng : 1
Mng : 1 GST:1 KM 1 Mng : 1 GST:1 KM 1 akj : 1 DKA KM I Akt : HT 1
+8
+4
+8
+16
+5
+16
u/ bln Oktober : +5
u/ bln November : +5
u/ bln Desember : +4
+4
+16
+4
KM II
KM II
KM II
KM II
KM I
Status Kes : Keluarga Miskin
JUMLAH
KETERA
NO. VARIABEL Binaan Binaan Lepas NGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 17 % KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………… 0 0 0 0
G. 2 Kasus …PHBS…………………………………… 0 1 0 1
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KETERA
NO. VARIABEL KM - NGAN
IV

MENGETAHUI,

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
JUMLAH
KETERA
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 17 % KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………… 0 0 0 0
G. 2 Kasus …PHBS…………………………………… 0 0 0 0
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KETERA
IV

MENGETAHUI,
Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : Juli - September 2016
JUMLAH
KETERA
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 73 % KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………… 0 0 1 1
G. 2 Kasus …PHBS…………………………………… 0 0 0 0
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KETERA
IV

MENGETAHUI,
Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : Oktober - Desember 2016
JUMLAH
KETERA
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 89 % KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………… 0 1 2 3
G. 2 Kasus …PHBS…………………………………… 0 2 1 3
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KETERA
IV
MENGETAHUI,

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Status Kes : Umum
JUMLAH

Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 227 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 12 % KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 0 0 0 0
G. 2 Kasus …PHBS…………………………………………. 0 0 0 0
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
IV

MENGETAHUI,

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Status Kes : Umum
JUMLAH
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 227 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 30 % KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 3 0 0 3
G. 2 Kasus …PHBS…………………………………………. 2 0 0 2
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 33 34 0 0 67
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 9 32 22 4 67

MENGETAHUI,

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : Juli - September 2016
Status Kes : Umum
JUMLAH
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 227 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 43 % KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 0 0 1 1
G. 2 Kasus …PHBS…………………………………………. 0 0 0 0
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
IV

MENGETAHUI,
Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : Oktober-Desember 2016
Status Kes : Umum
JUMLAH

Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 227 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 43 % KK
G. 1 Kasus …kesling……………………………………………. 1 2 3
G. 2 Kasus …PHBS…………………………………………. 2 1 3
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
IV

MENGETAHUI,

Nip.19791120 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Besse Hikmah : 2
Ima : 2
Feri : 2
ardi : 5
Ira : 4
Jumlah penduduk : 8531

+40
+20 dari16
+15 dari16
+40

JUMLAH
N Binaan
VARIABEL Binaan Lepas KETERANGAN
O. Lanjuta Total
Baru Bina
n
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 8% KK
G. 1 Kasus …kesling…………………………………… 0 0 0 0
G. 2 Kasus …PHBS………………………………………… 1 0 0 1
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
N
VARIABEL KM - KETERANGAN
O. KM - I KM - II KM - III
IV

MENGETAHUI,
dr. JAMAL ASHARY, S.Ked IRA AMIR, A.Md.Kep

Nip.19860327 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001

JUMLAH
N Binaan
O. Lanjuta Total
Baru Bina
n
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 20% KK
G. 1 Kasus …kesling…………………………………… 1 0 0 1
G. 2 Kasus …PHBS………………………………………… 1 0 0 1
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
N
IV
Jalang, 28 Februari 2017

MENGETAHUI,

Nip.19860327 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001

JUMLAH
N Binaan
O. Lanjuta Total
Baru Bina
n
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 29% KK
G. 1 Kasus …kesling…………………………………… 2 1 0 3
G. 2 Kasus …PHBS………………………………………… 1 1 0 2
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
N
IV

MENGETAHUI,
Nip.19860327 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Bulan/Tahun : APRIL 2017

JUMLAH
N Binaan
O. Lanjuta Total
Baru Bina
n
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 36% KK
G. 1 Kasus …kesling…………………………………… 1 3 0 4
G. 2 Kasus …PHBS………………………………………… 1 2 0 3
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
N
IV
MENGETAHUI,

Nip.19860327 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001

JUMLAH
N Binaan
O. Lanjuta Total
Baru Bina
n
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 38% KK
G. 1 Kasus …kesling…………………………………… 1 4 0 5
G. 2 Kasus …PHBS………………………………………… 1 3 0 4
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
N
IV
Jalang, 31 Mei 2017

MENGETAHUI,

Nip.19860327 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001

JUMLAH
N Binaan
O. Lanjuta Total
Baru Bina
n
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 44% KK
G. 1 Kasus …kesling…………………………………… 0 1 4 5
G. 2 Kasus …PHBS………………………………………… 0 1 3 4
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
N
VARIABEL KETERANGAN
O.
N
IV

MENGETAHUI,

Nip.19860327 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
10+6=16
12+16=28
Gizi : Binaan Lanjutan : akj:1, ass:1<min:1
Binaan Baru : Akt: 1
TB : Lanjutan : Cenranae :1, Jalang:1, Mattoanging : 1
Bumil Resti 4 org Umum :3, KS: 1

Bayi resti :3 Umum : 2, KS :1
TB : Lanjutan : Cenranae :1, Jalang:1, Mattoanging : 1
BGM LAMA : AKJ:1, AKKT:1
IBU RESTI : 4
BAYI RESTI : 3
NEO RESTI : AKJ :1 lk, ASS:0, MIN : 1 pr, AKT:1 pr
Bumil Resti / maternal risti
Partus lama :1, KPD: 2, KEK: 1
Bayi Resti :1 minangae perempuan

maternal resti : 3
JUMLAH
Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 29 % KK
G. 1 Kasus …kesling………………………………………… 2 1 0 3
G. 2 Kasus …PHBS…………………………………………. 1 1 0 2
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KM - I KM - II KM - IV
III

MENGETAHUI,

Nip.19860327 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
JUMLAH

Total
Baru Lanjutan Bina
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 79 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 44 % KK
G. 1 Kasus …kesling………………………………………… 0 1 4 5
G. 2 Kasus …PHBS…………………………………………. 0 1 3 4
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
KM - I KM - II KM - IV
III

MENGETAHUI,

Nip.19860327 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Status Kes : Umum
JUMLAH
Binaan Binaan Lepas Total
NO. VARIABEL KETERANGAN
Baru Lanjuta Bina
n
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 227 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 22 % KK
G. 1 Kasus …kesling………………………………………… 5 3 0 8
G. 2 Kasus …PHBS…………………………………………. 4 3 0 7
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
IV

MENGETAHUI,

Nip.19860327 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
Status Kes : Umum
JUMLAH
Binaan Binaan Lepas Total
NO. VARIABEL KETERANGAN
Baru Lanjuta Bina
n
1 2 3 4 5 6 7
Sasaran : 227 KK
Target : 87 % KK
Cakupan : 56 % KK
G. 1 Kasus …kesling………………………………………… 5 3 0 8
G. 2 Kasus …PHBS…………………………………………. 4 3 0 7
G. 3 Kasus ……………………...……………….

JUMLAH
IV

MENGETAHUI,
Nip.19860327 201101 1 001 Nip. 19810111 201406 2 001
16x8

Form Pencatatan Pelaporan Perkesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pencatatan Pelaporan Perkesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN INDIVIDU BERMASALAH

KELUARGA RAWAN SESUAI KODE SASARAN

KELUARGA RAWAN SELESAI DIBINA

INDIVIDU BERMASALAH KUNJUNGAN PEMBINAAN (K)

1 001 15 - 1 2016Ahmad 2 th jalang 1 Ahmad 2 th L x BGM I 15/1 I 2

A Menerima Petugas Puskesmas/Kesehatan

1 Tersenyum saat petugas kesehatan mengunjungi rumahnya

2 Menerima petugas kesehatan dirumah maupun diluar rumah

B Menerima Pelayanan Kesehatan Sesuai Rencana

1 Menerima pelayanan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam menangani

anggota keluarga yang menderita, minsalnya TB Paru

C Menyatakan Masalah/Problem Secara Benar

1 Jika ada masalah tentang penyakit TB paru terutama perawatan serta

penanggulangannya, keluarga selalu konsultasi dengan kesehatan

D Manfaatkan Sarana Kesehatan Sesuai Anjuran

1 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada disekitar lingkungannya untuk

mengobati keluarga yang menderita penyakit TB paru

E Melaksanakan Perawatan Sederhana Sesuai Anjuran

1 Keluarga mampu mengingatkan pasien untuk mengganti pakaian pasien jika

basah karena keringat

3 Keluarga mampu mengingatkan pasien untuk minum obat

F Melaksanakan Tindakan Pencegahan Secara aktif

1 Keluarga mampu mengingatkan penderita untuk menutup mulut dan hidung

jika batuk atau bersin

2 Keluarga mampu menyediakan tempat/wadah khusus yang tertutup buat

pasien membuang dahaknya

3 Keluarga mampu menyediakan air sabun/abu gosok pada tempat dahak

4 Keluarga mampu menyediakan/memisahkan alat makan-minum khusus

terpisah buat pasien

5 Keluarga mampu melaksanakan menjemur kasur pasien minimal 1 kali seminggu

G Melaksanakan Tindakan Promotif Secara Aktif

1 Keluarga mampu melaksanakan membersihkan dan menjaga kebersihan baik

didalam rumah maupun luar rumah

B. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

Nama Kepala Keluarga :

NO. PERTANYAAN JAWABAN

kesehatan yang terjadi dalam keluarga? C Tidak Setujuh

D Sangat Tidak Setujuh

merawat anggota keluarga yang sakit C Tidak Setujuh

D Sangat Tidak Setujuh

D Sangat Tidak Setujuh

ke rumah dianggap sesuai dengan kebutuhan keluarga? B Setujuh

D Sangat Tidak Setujuh

6 Saran saudara terhadap perawat puskesmas agar bisa memberikan pelayanan

kesehatan dengan baik

*** TERIMA KASIH UNTUK PARTISIPASINYA ***

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes No. Register

2. Fasilitas pendidikan yg di manfaatkan 2. Efektivitas proses komunikasi antar

Fasilitas Yankes No. Register

Hub dgn Pendidikan Pekerjaan Status Gizi Status Alat Bantu/

2 DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

4 KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

Percernaan Muskuloskeletal Neorosensori

Mental Komunikasi dan Upaya Kebersihan Diri

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Fasilitas Yankes No. Register

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan

Fasilitas Yankes No. Register

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Evaluasi Ttd Perawat

A. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

Jalang, 31 Januari 2014

* TERIMA KASIH UNTUK PARTISIPASINYA *