REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN INDIVIDU BERMASALAH

PUSKESMAS :
BULAN/ TAHUN :
R2-PHN

KELUARGA RAWAN SESUAI KODE SASARAN

NO A B C D E F
KODE NAMA DESA KETERANGAN
DESA SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH
SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN
DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH

KETERANGAN
Penjelasan kode sasaran : A = Maternal Risti, B = Anak Risti, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular/ Tidak Menular, E = Usia Lanjut Risti, F = Tindak Lanjut Perawatan (selain kode A - E)
Kolom 3,5,7,9,11,13 : Diisi dengan rencana sasaran jumlah keluarga rawan berdasarkan klasifikasi kode sasaran selama satu tahun per desa. Rumus perhitungan sesuai ketentuan yang berlaku.
Kolom 4,6,8,10,12,14 : Diisi dengan jumlah keluarga rawan yang telah dibina bulan ini