FORMAT 1 - Isian Master Posyandu

Tahun :
Kab/Kodya :
Provinsi :

PENANGG TERINTEGRASI PROGRAM JUMLAH KADER

POSYANDU
POSYANDU
PENANGG

ADA DATA
MEDIS

KD DESA
ISI 1 BILA

STRATA
NAMA ALAMAT UNG KETUA

KD KEC

NOMOR
WARGA
POSYANDU

RUKUN
UNG JAWAB PELAKSAN SEKRETAR KETERAN

Lain-lain
POSYAND POSYAND DAN BIDAN
PETUGAS

PAUD
JAWAB IS GAN

BKB
U U OPERASIO A TIDAK PARAME DESA
UMUM AKTIF KB
NAL AKTIF DIS

* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

KETERANGAN
 FORMAT 2 - Isian Data Umum Posyandu
Tahun : 2022
Kab/Kodya : Kota Pariaman
Provinsi : Sumatera Barat
Bulan : Maret

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI JUMLAH PETUGAS HADIR IBU HAMIL

NO POSYANDU
JML IBU NIFAS YANG
ISI 1 BILA ADA

JML JML JML

PENDATAAN
IBU MENDAPAT JML
KD DESA
KD KEC

KEMATIAN KADER MEDIS Pengun- JML JML Ibu JML Kematian JML

BULAN
KETERAN
DATA

Pengun-
BAYI 0-11 BALITA 12- BALITA
RW
MENINGG IBU HAMIL, PKK DAN jung Kepala Melahir- Kematian Ibu Kematian GAN
WUS LAHIR KEK ANEMIA jung Laki- Perem-
BULAN 23 BULAN 24-59 PUS HAMIL
MENYUSU AL MELAHIRKAN POSYAND PLKB/PKB PARAMED Fe VITAMIN laki
Keluarga kan Ibu Hamil Melahir- Nifas
(BADUTA) BULAN I NIFAS U IS puan kan

* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kp Anggrek I 3 10 11 37 27 46 6 20 2 0 0 5 2 1 2 2 0 1 20 48 20 1 0 0 0
4
Kandang
Kp Anggrek II 3 4 8 15 16 21 2 12 0 0 0 5 2 1 0 0 0 0 8 25 8 0 0 0 0
4
Kandang
Kp Anggrek III 3 8 6 21 18 12 2 14 1 0 0 3 2 1 1 1 0 0 12 20 12 1 0 0 0
4
Kandang
4 Cubmen Nangka I 3 4 5 18 8 10 2 9 3 0 0 5 1 1 3 3 0 0 4 18 4 3 0 0 0

4 Cubmen Nangka II 3 3 1 14 8 8 1 4 1 0 0 5 1 1 1 1 0 0 2 14 2 1 0 0 0

4 Cubmen Nangka III 3 1 4 10 7 10 3 5 2 0 0 5 1 1 2 2 0 0 2 10 2 2 0 0 0

Air Tunas Mekar I 3 10 9 22 3 22 3 20 0 0 0 5 1 2 0 0 0 0 6 22 6 0 0 0 0
4
Santok
Air Tunas Mekar II 3 17 15 45 3 45 11 29 4 0 0 5 1 2 4 4 1 0 4 45 4 4 0 0 0
4
Santok
Bg Belahan Jiwa I 3 7 13 39 39 35 7 20 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 8 38 8 0 0 0 0
4
Tanjuang
Bg Belahan Jiwa II 3 12 13 25 38 35 6 25 0 0 0 5 1 1 2 2 0 0 3 38 3 0 0 0 0
4
Tanjuang
Kp Semangat Baru 3 7 8 25 2 3 1 10 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 2 13 1 0 0 0 0
4
Tangah
4 S.Pasak Anggrek I 3 13 14 34 56 49 13 27 2 0 0 5 2 2 2 2 1 0 15 56 15 0 0 0 0

4 S.Pasak Anggrek II 3 1 1 11 21 14 0 2 0 0 0 5 2 2 0 0 0 0 5 21 5 0 0 0 0

4 Kajai Permata Bunda 3 7 8 25 36 4 5 13 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 4 21 4 0 0 0 0

4 Kaluat Bukit Indah 3 15 8 27 33 48 4 15 1 0 0 5 1 2 1 1 0 0 27 33 2 1 0 0 0

Mengetahui, Pariaman, Maret 2021

Kepala Puskesmas Air Santok Penanggung Jawab Promkes

Maili Susiyeti, SKM Nailul Damulfa, SKM

NIP. 196503061985032003 NIP. 19910302 202012 2 008
 FORMAT 3 - Isian Data Kegiatan Posyandu
Tahun : 2022
Kab/Kodya : Pariaman
Provinsi : Sumatera Barat
Bulan : Maret

JUMLAH
BALITA
PESERTA KB

JUMLAH BALITA YANG KURANG GIZI

YANG

JUMLAH BALITA DAPAT IMUNISASI

JUMLAH BAYI YG MENERIMA KMS
YANG
IBU HAMIL PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH) JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI MENDE
MENDAPAT

SOSIALISASI PENYULUHAN

JUMLAH KEMATIAN BALITA

JUMLAH YANG MENYUSUI
RITA
PELAYANAN

LAYANAN KESEHATAN
DIARE
ISI 1 BILA ADA DATA

BULAN PENDATAAN

ULANG
NO POSYANDU

KETERANGAN
YANG
JML YANG MEMERIKSAKAN

JUMLAH BGM PEREMPUAN

KD DESA
KD KEC

YANG DAPAT VITAMIN A

DAPAT DPT-HB POLIO HEPATITIS TT

JUMLAH BGM LAKI-LAKI

YANG DI BAWAH GARIS

JUMLAH BALITA DAPAT

JML BALITA SASARAN

YANG PUNYA KMS (K)

YANG DITIMBANG (D)

RW

JML YANG DAPAT Fe

HEPATITIS 0-7 HARI

KMS YANG KELUAR
Fe

YANG DAPAT PMT

JUMLAH BALITA
POSYANDU (S)

MERAH (BGM)
YANG NAIK
KONDOM

CAMPAK
JUMLAH

SUNTIK

ORALIT
BCG
DIRI

PIL
1 2

IV
III

III

III
II

II

II

II
I

I
* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
4 8 Anggrek I 3 6 6 6 26 8 5 8 58 58 58 40 0 0 0 0 0 0 1 2 3 2 1 1 0 2 1 1 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 7 2 0
4 8 Anggrek II 3 2 2 2 12 2 1 6 27 27 27 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
4 8 Anggrek III 3 2 2 2 14 5 3 2 35 35 35 5 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0
4 9 Nangka I 3 2 2 2 9 0 0 0 30 30 27 18 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0
4 9 Nangka II 3 1 1 1 4 0 1 0 18 18 18 16 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 3 0 0
4 9 Nangka III 3 3 3 2 5 0 0 0 24 24 15 10 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 3 0 0
4 11 Tunas Mekar I 3 4 4 4 20 0 0 0 30 30 30 20 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
4 11 Tunas Mekar II 3 3 10 10 9 29 1 1 61 61 61 31 0 1 0 0 2 0 0 1 4 3 0 0 1 3 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
4 12 Belahan Jiwa I 3 7 7 7 20 0 0 0 59 59 59 49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 2 0 0
4 12 Belahan Jiwa II 3 6 6 6 25 0 0 0 50 50 47 33 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 1 2 1 0 1 2 1 0 1 2 1 0 0 0 0 1 1 0 3 0 0
4 13 Semangat Baru 3 1 1 1 10 2 0 0 44 38 40 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 2 0
4 14 Anggrek I 3 13 13 13 27 3 1 0 61 61 61 49 1 1 0 0 0 0 0 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 9 1 0
4 14 Anggrek II 3 0 0 0 2 1 1 0 12 12 12 9 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 1 0
4 15 Permata Bunda 3 5 5 5 13 5 6 2 40 40 40 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 5 5 0 2 2 0
4 16 Bukit Indah 3 4 4 4 15 3 2 2 46 50 50 43 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 3 1 0 3 3 0

Mengetahui, Pariaman, Maret 2022

Kepala Puskesmas Air Santok Penanggung Jawab Promkes

Maili Susiyeti, SKM Nailul Damulfa, SKM

NIP. 196503061985032003 NIP. 19910302 202012 2 008
 FORMAT 4 - Isian Data Sarana Posyandu
Tahun
Kab/Kodya
Provinsi

TEMPAT PELAYANAN TIMBANGAN

RUKUN WARGA
ISI 1 BILA ADA
BUKU

POSYANDU
BUKU ALAT ALAT

KD DESA
KESEHATA

KD KEC

NOMOR
BLANKO CATATAN PERAGA PERMAIN
DATA GEDUNG N IBU FORMULIR
SKDN KEUANGA PENYULU LAINNYA KETERANGAN
MENUMPANG SEWA BAYI BALITA IBU DAN SIP AN
SENDIRI N HAN EDUKASI
ANAK

* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 FORMAT 2 - Isian Data Umum Posyandu
Tahun : 2022
Kab/Kodya : Kota Pariaman
Provinsi : Sumatera Barat
Bulan : April

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI JUMLAH PETUGAS HADIR IBU HAMIL

NO POSYANDU
JML IBU NIFAS YANG
ISI 1 BILA ADA

JML JML JML

PENDATAAN
IBU MENDAPAT JML
KD DESA
KD KEC

KEMATIAN KADER MEDIS Pengun- JML JML Ibu JML Kematian JML

BULAN
KETERAN
DATA

Pengun-
BAYI 0-11 BALITA 12- BALITA
RW
MENINGG IBU HAMIL, PKK DAN jung Kepala Melahir- Kematian Ibu Kematian GAN
WUS LAHIR KEK ANEMIA jung Laki- Perem-
BULAN 23 BULAN 24-59 PUS HAMIL
MENYUSU AL MELAHIRKAN POSYAND PLKB/PKB PARAMED Fe VITAMIN laki
Keluarga kan Ibu Hamil Melahir- Nifas
(BADUTA) BULAN I NIFAS U IS puan kan

* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kp Anggrek I 4 10 11 37 24 35 4 12 0 0 0 5 2 1 0 0 0 0 10 35 10 0 0 0 0
4
Kandang
Kp Anggrek II 4 4 9 16 10 10 2 6 1 0 0 5 2 1 1 0 0 0 5 10 5 1 0 0 0
4
Kandang
Kp Anggrek III 4 9 5 21 10 10 1 8 0 0 0 3 2 1 0 0 0 0 5 10 5 0 0 0 0
4
Kandang
4 Cubmen Nangka I 4 7 6 10 8 10 2 9 2 0 0 5 1 1 2 2 0 0 4 18 4 2 0 0 0

4 Cubmen Nangka II 4 4 1 14 8 8 3 5 2 0 0 5 1 1 2 2 0 0 2 14 2 2 0 0 0

4 Cubmen Nangka III 4 1 9 10 10 10 3 10 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 2 10 2 2 0 0 0

Air Tunas Mekar I 4 10 10 21 1 1 2 14 1 0 0 5 1 2 1 1 0 0 15 25 0 1 0 0 0
4
Santok
Air Tunas Mekar II 4 17 12 45 1 2 9 16 1 0 0 5 1 2 1 1 0 0 5 19 0 1 0 0 0
4
Santok
Bg Belahan Jiwa I 4 6 11 38 37 33 7 17 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 7 35 6 0 0 0 0
4
Tanjuang
Bg Belahan Jiwa II 4 14 14 23 49 40 3 37 1 0 0 5 1 1 1 1 0 0 5 49 5 0 0 0 0
4
Tanjuang
Kp Semangat Baru 4 7 8 25 2 1 2 10 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 1 16 1 0 0 0 0
4
Tangah
4 S.Pasak Anggrek I 4 8 19 32 58 53 10 27 4 0 0 5 5 2 4 4 0 0 12 58 12 0 0 0 0

4 S.Pasak Anggrek II 4 1 1 11 22 13 0 1 0 0 0 5 5 2 0 0 0 0 3 22 3 0 0 0 0

4 Kajai Permata Bunda 4 7 8 22 31 4 5 12 1 0 0 5 1 1 0 0 1 1 4 27 4 0 0 0 0

4 Kaluat Bukit Indah 4 15 8 27 33 48 4 15 1 0 0 5 1 2 1 1 0 0 27 33 2 1 0 0 0

Mengetahui, Pariaman, April 2022

Kepala Puskesmas Air Santok Penanggung Jawab Promkes

Maili Susiyeti, SKM Nailul Damulfa, SKM

NIP. 196503061985032003 NIP. 19910302 202012 2 008
 FORMAT 3 - Isian Data Kegiatan Posyandu
Tahun : 2022
Kab/Kodya : Pariaman
Provinsi : Sumatera Barat
Bulan : April

JUMLAH
BALITA
PESERTA KB

JUMLAH BALITA YANG KURANG GIZI

YANG

JUMLAH BALITA DAPAT IMUNISASI

JUMLAH BAYI YG MENERIMA KMS
YANG
IBU HAMIL PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH) JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI MENDE
MENDAPAT

SOSIALISASI PENYULUHAN

JUMLAH KEMATIAN BALITA

JUMLAH YANG MENYUSUI
RITA
PELAYANAN

LAYANAN KESEHATAN
DIARE
ISI 1 BILA ADA DATA

BULAN PENDATAAN

ULANG
NO POSYANDU

KETERANGAN
YANG
JML YANG MEMERIKSAKAN

JUMLAH BGM PEREMPUAN

KD DESA
KD KEC

YANG DAPAT VITAMIN A

DAPAT DPT-HB POLIO HEPATITIS TT

JUMLAH BGM LAKI-LAKI

YANG DI BAWAH GARIS

JUMLAH BALITA DAPAT

JML BALITA SASARAN

YANG PUNYA KMS (K)

YANG DITIMBANG (D)

RW

JML YANG DAPAT Fe

HEPATITIS 0-7 HARI

KMS YANG KELUAR
Fe

YANG DAPAT PMT

JUMLAH BALITA
POSYANDU (S)

MERAH (BGM)
YANG NAIK
KONDOM

CAMPAK
JUMLAH

SUNTIK

ORALIT
BCG
DIRI

PIL
1 2

IV
III

III

III
II

II

II

II
I

I
* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
4 8 Anggrek I 4 4 4 4 26 6 4 3 58 58 58 28 2 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0
4 8 Anggrek II 4 1 1 1 13 2 1 3 29 29 14 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0
4 8 Anggrek III 4 2 1 1 14 3 3 2 35 35 20 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
4 9 Nangka I 4 4 4 2 12 0 0 0 30 30 22 20 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 2 0 0 0
4 9 Nangka II 4 3 2 2 5 2 0 0 20 20 19 17 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 0 0 0
4 9 Nangka III 4 3 3 1 10 0 0 0 24 24 20 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0
4 11 Tunas Mekar I 4 5 5 5 14 1 0 0 31 31 31 31 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 11 Tunas Mekar II 4 6 6 6 16 1 0 0 57 57 57 44 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 12 Belahan Jiwa I 4 7 7 7 15 0 0 0 55 55 55 41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 12 Belahan Jiwa II 4 7 7 7 37 0 0 0 51 51 49 36 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 0 1 2 3 0 1 2 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0
4 13 Semangat Baru 4 2 2 2 10 2 0 0 44 40 40 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 2 2 0 0
4 14 Anggrek I 4 10 10 10 27 0 1 0 60 60 60 48 2 2 0 0 0 0 0 2 4 0 0 0 2 0 0 0 2 1 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 9 2 0 0
4 14 Anggrek II 4 0 0 0 2 0 0 0 13 13 13 10 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 1 0 0
4 15 Permata Bunda 4 5 5 5 12 5 6 2 40 40 40 31 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 2 2 0 0
4 16 Bukit Indah 4 4 4 4 15 3 2 2 46 50 50 43 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 3 1 0 3 3 0

Mengetahui, Pariaman, April 2022

Kepala Puskesmas Air Santok Penanggung Jawab Promkes

Maili Susiyeti, SKM Nailul Damulfa, SKM

NIP. 196503061985032003 NIP. 19910302 202012 2 008
 FORMAT 2 - Isian Data Umum Posyandu
Tahun : 2022
Kab/Kodya : Kota Pariaman
Provinsi : Sumatera Barat
Bulan : Mei

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI JUMLAH PETUGAS HADIR IBU HAMIL

NO POSYANDU
JML IBU NIFAS YANG
ISI 1 BILA ADA

JML JML JML

PENDATAAN
IBU MENDAPAT JML
KD DESA
KD KEC

KEMATIAN KADER MEDIS Pengun- JML JML Ibu JML Kematian JML

BULAN
KETERAN
DATA

Pengun-
BAYI 0-11 BALITA 12- BALITA
RW
MENINGG IBU HAMIL, PKK DAN jung Kepala Melahir- Kematian Ibu Kematian GAN
WUS LAHIR KEK ANEMIA jung Laki- Perem-
BULAN 23 BULAN 24-59 PUS HAMIL
MENYUSU AL MELAHIRKAN POSYAND PLKB/PKB PARAMED Fe VITAMIN laki
Keluarga kan Ibu Hamil Melahir- Nifas
(BADUTA) BULAN I NIFAS U IS puan kan

* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kp Anggrek I 5 10 11 37 25 35 5 21 2 0 0 5 2 1 2 0 0 0 18 35 18 2 0 0 0
4
Kandang
Kp Anggrek II 5 6 9 17 10 10 1 15 0 0 0 5 2 1 0 0 0 0 5 10 5 0 0 0 0
4
Kandang
Kp Anggrek III 5 9 7 23 16 10 1 16 1 0 0 3 2 1 1 0 0 0 10 16 7 0 0 0 0
4
Kandang
4 Cubmen Nangka I 5 5 6 9 8 10 2 11 0 0 0 5 1 1 2 2 0 0 4 18 4 2 0 0 0

4 Cubmen Nangka II 5 3 1 12 8 8 1 4 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 2 12 2 0 0 0 0

4 Cubmen Nangka III 5 2 6 10 10 10 2 8 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 2 10 2 1 0 0 0

Air Tunas Mekar I 5 6 13 18 0 0 2 15 1 0 0 5 1 2 1 1 0 0 10 20 10 1 0 0 0
4
Santok
Air Tunas Mekar II 5 17 13 48 1 1 2 17 0 0 0 5 1 2 0 0 0 0 11 18 11 0 0 0 0
4
Santok
Bg Belahan Jiwa I 5 6 9 44 49 34 9 15 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 9 33 6 0 0 0 0
4
Tanjuang
Bg Belahan Jiwa II 5 13 11 25 46 37 3 24 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 7 46 7 0 0 0 0
4
Tanjuang
Kp Semangat Baru 5 5 4 26 3 4 4 10 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 2 11 1 0 0 0 0
4
Tangah
4 S.Pasak Anggrek I 5 9 19 32 60 54 10 28 1 0 0 5 5 2 1 1 1 0 18 60 18 0 0 0 0

4 S.Pasak Anggrek II 5 1 1 13 23 15 1 2 0 0 0 5 5 2 0 0 0 0 5 23 5 0 0 0 0

4 Kajai Permata Bunda 5 7 9 24 30 4 7 14 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 4 32 4 0 0 0 0

4 Kaluat Bukit Indah 5 14 8 30 33 44 7 16 2 0 0 5 1 1 2 2 0 0 29 39 1 2 0 0 0

Mengetahui, Pariaman, Mei 2022

Kepala Puskesmas Air Santok Penanggung Jawab Promkes

Maili Susiyeti, SKM Nailul Damulfa, SKM

NIP. 196503061985032003 NIP. 19910302 202012 2 008
 FORMAT 3 - Isian Data Kegiatan Posyandu
Tahun : 2022
Kab/Kodya : Pariaman
Provinsi : Sumatera Barat
Bulan : Mei

JUMLAH
BALITA
PESERTA KB

JUMLAH BALITA YANG KURANG GIZI

YANG

JUMLAH BALITA DAPAT IMUNISASI

JUMLAH BAYI YG MENERIMA KMS
YANG
IBU HAMIL PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH) JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI MENDE
MENDAPAT

SOSIALISASI PENYULUHAN

JUMLAH KEMATIAN BALITA

JUMLAH YANG MENYUSUI
RITA
PELAYANAN

LAYANAN KESEHATAN
DIARE
ISI 1 BILA ADA DATA

BULAN PENDATAAN

ULANG
NO POSYANDU

KETERANGAN
YANG
JML YANG MEMERIKSAKAN

JUMLAH BGM PEREMPUAN

KD DESA
KD KEC

YANG DAPAT VITAMIN A

DAPAT DPT-HB POLIO HEPATITIS TT

JUMLAH BGM LAKI-LAKI

YANG DI BAWAH GARIS

JUMLAH BALITA DAPAT

JML BALITA SASARAN

YANG PUNYA KMS (K)

YANG DITIMBANG (D)

RW

JML YANG DAPAT Fe

HEPATITIS 0-7 HARI

KMS YANG KELUAR
Fe

YANG DAPAT PMT

JUMLAH BALITA
POSYANDU (S)

MERAH (BGM)
YANG NAIK
KONDOM

CAMPAK
JUMLAH

SUNTIK

ORALIT
BCG
DIRI

PIL
1 2

IV
III

III

III
II

II

II

II
I

I
* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
4 8 Anggrek I 5 7 7 7 24 1 1 0 61 61 56 27 2 2 0 0 0 0 0 1 2 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 2 2 0 0
4 8 Anggrek II 5 1 1 1 15 0 0 0 32 32 22 14 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 2 0 0 0
4 8 Anggrek III 5 1 1 1 16 0 0 0 39 39 34 14 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0
4 9 Nangka I 5 4 4 2 11 0 0 0 30 30 20 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 0 0 0
4 9 Nangka II 5 1 1 1 4 2 0 0 20 20 16 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 2 0 0 0
4 9 Nangka III 5 2 2 1 8 1 0 1 25 25 18 16 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0
4 11 Tunas Mekar I 5 2 2 2 15 1 0 0 31 31 31 25 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 11 Tunas Mekar II 5 6 6 6 17 0 0 0 55 55 55 44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 12 Belahan Jiwa I 5 9 9 9 15 0 0 0 59 59 59 46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 12 Belahan Jiwa II 5 8 8 8 24 0 0 0 49 49 46 43 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0
4 13 Semangat Baru 5 4 4 4 11 1 0 0 42 35 35 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 0 2 4 0 0
4 14 Anggrek I 5 10 10 10 28 3 1 0 60 60 60 49 2 2 0 0 0 0 0 2 1 2 1 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 3 2 0 0
4 14 Anggrek II 5 1 1 1 2 0 0 0 15 15 15 12 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
4 15 Permata Bunda 5 7 7 7 14 7 7 3 36 36 36 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 2 2 0 0
4 16 Bukit Indah 5 7 7 7 16 3 4 2 46 52 48 41 0 0 0 0 4 0 0 0 2 0 1 4 1 0 1 4 1 2 1 4 1 1 0 0 0 3 1 0 3 1 0 0

Mengetahui, Pariaman, Mei 2022

Kepala Puskesmas Air Santok Penanggung Jawab Promkes

Maili Susiyeti, SKM Nailul Damulfa, SKM

NIP. 196503061985032003 NIP. 19910302 202012 2 008
 FORMAT 2 - Isian Data Umum Posyandu
Tahun : 2022
Kab/Kodya : Kota Pariaman
Provinsi : Sumatera Barat
Bulan : Juni

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI JUMLAH PETUGAS HADIR IBU HAMIL

NO POSYANDU
JML IBU NIFAS YANG
ISI 1 BILA ADA

JML JML JML

PENDATAAN
IBU MENDAPAT JML
KD DESA
KD KEC

KEMATIAN KADER MEDIS Pengun- JML JML Ibu JML Kematian JML

BULAN
KETERAN
DATA

Pengun-
BAYI 0-11 BALITA 12- BALITA
RW
MENINGG IBU HAMIL, PKK DAN jung Kepala Melahir- Kematian Ibu Kematian GAN
WUS LAHIR KEK ANEMIA jung Laki- Perem-
BULAN 23 BULAN 24-59 PUS HAMIL MENYUSUI AL MELAHIRKAN POSYAND PLKB/PKB PARAMED Fe VITAMIN laki
Keluarga kan Ibu Hamil Melahir- Nifas
(BADUTA) BULAN NIFAS U IS puan kan

* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kp Anggrek I 6 13 11 36 25 30 3 21 2 0 0 5 2 1 2 2 0 1 18 30 18 2 0 0 0
4
Kandang
Kp Anggrek II 6 6 9 16 10 10 1 15 0 0 0 5 2 1 0 0 0 0 5 10 5 0 0 0 0
4
Kandang
Kp Anggrek III 6 7 8 22 15 10 4 15 0 0 0 3 2 1 4 0 0 0 10 15 10 0 0 0 0
4
Kandang
4 Cubmen Nangka I 6

4 Cubmen Nangka II 6

4 Cubmen Nangka III 6

Air Tunas Mekar I 6 8 12 21 3 1 3 15 0 0 0 5 1 2 0 0 0 0 12 30 0 0 0 0 0
4
Santok
Air Tunas Mekar II 6 16 12 44 2 0 7 17 0 0 0 5 1 2 0 0 0 1 10 15 0 0 0 0 0
4
Santok
Bg Belahan Jiwa I 6 7 7 42 56 47 5 13 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 8 35 7 0 0 0 0
4
Tanjuang
Bg Belahan Jiwa II 6 13 13 21 41 37 9 26 0 0 0 5 1 1 1 1 0 0 7 41 7 0 0 0 0
4
Tanjuang
Kp Semangat Baru 6 7 6 28 2 6 2 10 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 2 14 2 0 0 0 0
4
Tangah
4 S.Pasak Anggrek I 6

4 S.Pasak Anggrek II 6

4 Kajai Permata Bunda 6 7 9 21 36 7 8 15 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 7 36 4 0 0 0 0

4 Kaluat Bukit Indah 6

Mengetahui, Pariaman, Juni 2022

Kepala Puskesmas Air Santok Penanggung Jawab Promkes

Maili Susiyeti, SKM Nailul Damulfa, SKM

NIP. 196503061985032003 NIP. 19910302 202012 2 008
 FORMAT 3 - Isian Data Kegiatan Posyandu
Tahun : 2022
Kab/Kodya : Pariaman
Provinsi : Sumatera Barat
Bulan : Juni

JUMLAH
BALITA
PESERTA KB

JUMLAH BALITA YANG KURANG GIZI

YANG

JUMLAH BALITA DAPAT IMUNISASI

JUMLAH BAYI YG MENERIMA KMS
YANG
IBU HAMIL PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH) JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI MENDE
MENDAPAT

SOSIALISASI PENYULUHAN

JUMLAH KEMATIAN BALITA

JUMLAH YANG MENYUSUI
RITA
PELAYANAN

LAYANAN KESEHATAN
DIARE
ISI 1 BILA ADA DATA

BULAN PENDATAAN

ULANG
NO POSYANDU

KETERANGAN
YANG
JML YANG MEMERIKSAKAN

JUMLAH BGM PEREMPUAN

KD DESA
KD KEC

YANG DAPAT VITAMIN A

DAPAT DPT-HB POLIO HEPATITIS TT

JUMLAH BGM LAKI-LAKI

YANG DI BAWAH GARIS

JUMLAH BALITA DAPAT

JML BALITA SASARAN

YANG PUNYA KMS (K)

YANG DITIMBANG (D)

RW

JML YANG DAPAT Fe

HEPATITIS 0-7 HARI

KMS YANG KELUAR
Fe

YANG DAPAT PMT

JUMLAH BALITA
POSYANDU (S)

MERAH (BGM)
YANG NAIK
KONDOM

CAMPAK
JUMLAH

SUNTIK

ORALIT
BCG
DIRI

PIL
1 2

IV
III

III

III
II

II

II

II
I

I
* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
4 8 Anggrek I 6 4 4 4 24 0 0 0 60 60 60 30 1 1 0 0 1 0 0 1 2 0 3 0 2 0 3 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 5 1 0
4 8 Anggrek II 6 1 1 1 15 0 0 0 31 31 31 16 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 4 0 0
4 8 Anggrek III 6 4 4 4 14 0 0 0 37 37 37 15 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0
4 9 Nangka I 6
4 9 Nangka II 6
4 9 Nangka III 6
4 11 Tunas Mekar I 6 3 3 2 15 0 0 0 45 45 45 35 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 0 0
4 11 Tunas Mekar II 6 7 7 7 17 0 0 0 72 72 72 57 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
4 12 Belahan Jiwa I 6 5 5 5 13 0 0 0 56 56 56 44 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
4 12 Belahan Jiwa II 6 9 9 9 26 0 0 0 47 47 47 34 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
4 13 Semangat Baru 6 5 5 5 10 2 0 0 42 40 41 32 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 6 0 3 2 0
4 14 Anggrek I 6
4 14 Anggrek II 6
4 15 Permata Bunda 6 8 8 8 15 7 7 3 37 37 37 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 2 2 0
4 16 Bukit Indah 6

Mengetahui, Pariaman, Juni 2022

Kepala Puskesmas Air Santok Penanggung Jawab Promkes

Maili Susiyeti, SKM Nailul Damulfa, SKM

NIP. 196503061985032003 NIP. 19910302 202012 2 008