FORMULIR

LAMPIRAN - IV
1770 - IV 2 0 1 9

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 9 s.d 1 2 1 9

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
BL TH BL TH

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA X PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 8 8 4 2 3 0 1 0 2 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R H E I N O B A D A K

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE HARGA PEROLEHAN

NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 11 KAS 2019 600,000,000

2 12 PIUTANG USAHA 2019 300,000,000

3 13 PERSEDIAAN 2019 100,000,000

4 14 RUKO 2019 320,000,000

10 dst

JUMLAH BAGIAN A JBA

1,320,000,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN JUMLAH

NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMINJAMAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Bank Cari Kreditam Jl. Raya Turi 121 Surabaya 2019 420,000,000

2 Bank Cari Kreditam Jl. Raya Turi 121 Surabaya 2019 380,000,000

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 800,000,000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 RHEINO BADAK KEPALA KELUARGA DIREKTUR PRODUKSI

2 SYAHRIMI ISTRI IBU RUMAH TANGGA

3 MIKEL BADAK ANAK KANDUNG BELUM BEKERJA

4
5
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV