BHAYANGKARI Lampiran : 4.

A
PENGURUS RANTING BIDDOKKES
REKAPITULASI DATA YATIM/PIATU DAN YATIM PIATU KEMALA, POLRI, DAN PNS
TAHUN : 2020

KEMALA POLRI PNS

NO NAMA PENGURUS JUMLAH KETERANGAN
YATIM/ PIATU YATIM PIATU YATIM/ PIATU YATIM PIATU YATIM/ PIATU YATIM PIATU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 BIDDOKKES POLDA JATIM 4 4
JUMLAH 0 0 0 0 4 0 4

Penjelasan :
Anak yatim/ piatu dan anak yatim piatu Kemala : anak dari anggota Polri ( Poki dan Polwan)
dan PNS Polri yang gugur dalam mejalankan tugas dan berdasarkan Skep Kapolri
Anak Yatim : Anak Polri / PNS yang orang tuanya meninggal saat masih aktif dinas
Anak Piatu : Anak Polwan / PNS wanita Polri yang meninggal saat masih aktif Dinas
 BHAYANGKARI Lampiran : 4.B
PENGURUS RANTING BIDOKKES
REKAPITULASI PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN PRESTASI AKADEMIK
PENGURUS PUSAT BHAYANGKARI
TAHUN : 2020

ORANG TUA TINGKAT PENDIDIDKAN

NO NAMA PENGURUS NO NAMA ANAK JUMLAH KETERANGAN
PANGKAT NAMA ORTU SD Rp SMP Rp SMA Rp PT Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BIDDOKKES POLDA JATIM Rp -
JUIMLAH Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Penjelasan :
Diisi hanya yang diperolah dari PP Bhayangkari.
Kolom Keterangan diisi apabila menerima beasiswa Prestasi dan Kemala
 BHAYANGKARI Lampiran : 4.C
PENGURUS RANTING BIDOKKES
REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN PRESTASI NON AKADEMIK
PENGURUS PUSAT BHAYANGKARI
TAHUN : 2020

PANGKAT/NAMA TINGKAT KEJUARAAN PRESTASI

NO NAMA KEPENGURUSAN NAMA ANAK KETERANGAN
ORANG TUA
INTERNASIONAL NASIONAL JUARA I JUARA II JUARA III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 BIDDOKKES POLDA JATIM -
JUIMLAH 0 0 0 0 0

Penjelasan :
Diisi hanya yang diperolah dari PP Bhayangkari.
Kolom Keterangan diisi apabila menerima bantuan Pendidikan Prestasi non akademik
 BHAYANGKARI
PENGURUS RANTING BIDOKKES Lampiran : 4.D
REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN KEMALA
TAHUN : 2020

NAMA ORANG TUA AYAH / TINGKAT PENDIDIDKAN KETERANGAN / SEBAB

NO NAMA PENGURUS NAMA ANAK JUMLAH
IBU PANGKAT SD SMP SMA PT MENINGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 BIDDOKKES POLDA JATIM 0
JUIMLAH 0 0 0 0 0

Penjelasan :
Diisi hanya yang diperolah dari PP Bhayangkari.
Kolom Keterangan diisi apabila menerima beasiswa Prestasi dan Kemala
 BHAYANGKARI
PENGURUS RANTING BIDOKKES
REKAPITULASI DATA DISABILITAS BHAYANGKARI,WARAKAURI DAN ANAK POLRI/PNS POLRI
TAHUN : 2020

BHAYANGKARI / WARAKAWURI/ ANAK POLRI / PNS POLRI

NO NAMA PENGURUS FISIK INTELEKTUAL MENTAL SENSORIK JUMLAH BANTUAN YANG DIBUTUHKAN
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BIDDOKKES POLDA JATIM 2 2 KURSI RODA SPOT
PENYANGGA KAKI
JUMLAH 2 0 0 0 0 0 0 0 2

Penjelasan :
L : LAKI - LAKI
P : PEREMPUAN
Sesuai dengan Undang-undang Nomor 8 tahun 2016, Tentang Penyandang Disabilitas
Disabilitas Fisik : Terganggunya fungsi gerak ( contoh : amputasi, lumpuh layuh atau kaku, akibat stroke dan
Celebral Palsy (CP) )
Disabilitas Intelektual : Terganggunya fungsi pikir karena tingkat kecerdasan dibawah rata-rata ( contoh : lambat belajar,
disabilitas grahita, dan down syndrome)
Disabilitas mental : Terganggunya fungsi pikir ,emosi, dan perilaku ( contoh : autis, hiperaktif, anxietas, dan bipolar)
Disabilitas Sensorik : Terganggunya fungsi panca indera ( contoh : disabilitas netra, disabilitas rungu, disabilitas bicara )
Kolom keterangan diisi dengan alat bantu/bantuan yang dibutuhkan secara rinci
 BHAYANGKARI Lampiran : 4.F
PENGURUS RANTING BIDOKKES
REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN DISABILITAS BHAYANGKARI, WARAKAWURI
TAHUN : 2020

BHAYANGKARI / WARAKAWURI/ ANAK POLRI / PNS POLRI

NO NAMA PENGURUS NAMA DISABILITAS FISIK INTELEKTUAL MENTAL SENSORIK JUMLAH BANTUAN YANG DIBUTUHKAN
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BIDDOKKES POLDA JATIM 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BHAYANGKARI Lampiran : 4.G
PENGURUS RANTING BIDOKKES
REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN DISABILITAS ANAK POLRI / PNS POLRI
TAHUN : 2020

BHAYANGKARI / WARAKAWURI/ ANAK POLRI / PNS POLRI

NO NAMA PENGURUS NAMA DISABILITAS FISIK INTELEKTUAL MENTAL SENSORIK JUMLAH BANTUAN YANG DIBUTUHKAN
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BIDDOKKES POLDA JATIM 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BHAYANGKARI LAMPIRAN : 4.H
PENGURUS DAERAH JAWA TIMUR
REKAPITULASI DATA
WARAKAWURI KEMALA DAN WARAKAWURI AKTIF
TAHUN :

JUMLAH WARAKAWURI KEMALA JUMLAH WARAKAWURI AKTIF

NO NAMA PENGURUS KETERANGAN
PA BA/TA JUMLAH PA BA/TA JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 BIDDOKKES POLDA JATIM 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Penjelasan :
1. warakawuri kemala: suami gugur/ tewas/ hilang dalam tugas dengan bukti surat tugas
2. warakawuri aktif : suami meninggal dalam masa dinas aktif karena sakit atau
kecelakaan
 BHAYANGKARI Lampiran : 4.I
PENGURUS DAERAH JAWA TIMUR
REKAPITULASI DATA KESEHATAN ALAT KONTRASEPSI
KELUARGA BERENCANA
TAHUN :

PESERTA KB DONOR
NO NAMA PENGURUS ANGGOTA PUS KETERANGAN
IUD PIL KONDOM OV MOP MOW AKBK SUNTIK JUMLAH DARAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 BIDDOKKES POLDA JATIM 94 80 30 8 3 1 4 34 80 18 MONOPOUSE = 15

JUMLAH 94 80 30 8 3 0 0 1 4 34 80 18

Penjelasan :
PUS = Pasangan Usia Subur
OV = Obat Vagina
MOP = Metode Operasi Pria
MOW = Metode Operasi Wanita
AKBK = Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
 BHAYANGKARI Lampiran : 4.J
PENGURUS RANTING BIDOKKES
REKAPITULASI DATA KESEHATAN
KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA
TAHUN : 2020

JUMLAH BALITA JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH ANAK
NO NAMA PENGURUS PUS ANAK KETERANGAN
ANGGOTA DIBAWAH GARIS LANSIA BUMIL PESERTA KB KEBUTUHAN
NORMAL STUNTING
MERAH KHUSUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BIDDOKKES POLDA JATIM 94 80 1 80 2

JUMLAH 94 80 0 1 0 0 80 2 0

Penjelasan :
PUS : Pasangan Usia Subur
BALITA : Bawah Lima Tahun
LANSIA : Lanjut Usia Keluarga Polri (usia > 60 tahun)
BUMIL : Ibu Hamil Bhayangkari
KB : Keluarga Berencana
ANAK KEBUTUHAN KHUSUS : - DISABILITAS FISIK
- DISABILITAS INTELEKTUAL
- DISABILITAS MENTAL
- DISABILITAS SENSORIK
STUNTING = Gagal Pertumbuhan (Tinggi Badan dibawah Normal)
 BHAYANGKARI Lampiran : 4.K
PENGURUS RANTING BIDOKKES

REKAPITULASI DATA POSYANDU KEMALA,

KELOMPOK BKB, BKR DAN BKL BHAYANGKARI
TAHUN : 2020

POSYANDU BKB BKR BKL

NO NAMA KEPENGURUSAN KETERANGAN
NAMA/ NOMOR JUMLAH KADER JUMLAH KADER JUMLAH KADER JUMLAH KADER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BIDDOKKES POLDA JATIM KEMALA /PD.JATIM/XX-01
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Penjelasan :
PUS Pasangan Usia Subur
POSYANDU : POS PELAYANAN
BKB Bina Keluarga Balita TERPADU
BKB : BINA KELUARGA BALITA
BKR : BINA KELUARGA REMAJA
BKL : BINA KELUARGA LANSIA