1
PERATURANKARUMKITBHAYANGKARA H. S. SAMSOERI MERTOJOSO
NOMOR : /I/2018
tentang
Memutuskan.........
2
MEMUTUSKAN:
Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3
Ditetapkan di : Surabaya
pada tanggal : Januari 2018
KARUMKIT BHAY.H. S. SAMSOERI MERTOJOSO
3
POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN PERATURAN KARUMKIT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN NOMOR : /I/2018
R. S. BHAYANGKARA H. S. SAMSOERI MERTOJOSO TANGGAL : JANUARI 2018
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sumber daya manusia merupakan komponen paling penting dalam pelayanan
di rumah sakit. Sebagai penyedia layanan dituntut untuk menampilkan kualitas
pelayanan yang prima dan dapat diandalkan oleh masyarakat sebagai pengguna
layanan. Masyarakat membutuhkan pelayanan dan juga pengetahuan tentang
Kesehatan yang dibutuhkan untuk meningkatkan derajat Kesehatan mereka.
Pasien membutuhkan tenaga Kesehatan yang profesional dan berkualitas
untuk mengatasi masalah kesehatan mereka. Kualitas proesional dapat dinyatakan
melalui jenjang pendidikan profesional yang telah diakui secara legal dan pelatihan -
pelatihan yang sesuai dengan kebutuhan akan layanan Kesehatan yang Spesifik.
Kebutuhan - kebutuhan yang Profesional tersebut hendaknya dapat ditangkap dan
dipenuhi oleh rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan. Sehingga dengan
demikian jumlah dan kualitas Profesional penyedia layanan kesehatan merupakan
dua hal yang sangat penting untuk diperhatikan.
Sama seperti petugas kesehatan, demikian pula petugas Non Kesehatan
sebagai pendukung pelayanan di rumah sakit tidak kalah penting dalam mendukung
pelayanan di suatu rumah sakit. Tenaga kerja yang profesional yang sesuai dengan
bidang profesi dan kemampuannya diperlukan untuk menduduki posisi-posisi
tertentu di rumah sakit.
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan akan sumber daya manusia yang
berkualitas rumah sakit menyusun pedoman pola ketenagaan setiap tahun melalui
berbagai analisa yang baik dan terukur untuk menentukan jumlah dan kualifikasi
sumber daya manusia.
4
B. TUJUAN
Adapun tujuan Penilain Kinerja Pegawai R. S. Bhayangkara H. S. Samsoeri
Mertojoso Surabaya adalah memotifasi pegawai agar meningkatkan kualitas,
kuantitas, dan keandalan kinerja untuk dapat memperbaiki keputusan-keputusan
SDM dan memberikan umpan balik kepada pegawai tentang pelaksanaan kinerja
pegawai di R. S. Bhayangkara H. S. Samsoeri Mertojoso Surabaya
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup evaluasi pola ketenagaan ini adalah :
1. Pegawai Struktural R. S. Bhayanagkara H. S. Samsoeri Mertojoso;
2. Seluruh Dokter Spesialis, Dokter Gigi dan Dokter Umum R. S. Bhayanagkara
H. S. Samsoeri Mertojoso;
3. Seluruh Tenaga Perawat R. S. Bhayanagkara H. S. Samsoeri Mertojoso;.
4. Seluruh Tenaga Paramedis lain di R. S. Bhayanagkara H. S. Samsoeri
Mertojoso;.
5. Seluruh Tenaga Staf di R. S. Bhayangkara H. S. Samsoeri Mertojoso.
D. DASAR HUKUM
Dasar hukum dalam Penilaian Kinerja Pegawai ini sebagai berikut :
1. Peraturan Kapolri Nomor 11 Tahun 2011 tanggal 30 Juni 2011 tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara
Republik Indonesia
2. Peraturan Kapolri Nomor 16 Tahun 2011 tentang Penilaian Kinerj Bagi
Pegawai Negeri Sipil pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan
Sistem Manajemen Kinerja.
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 46 Tahun 2011 tentang Penilaian Prestasi
Kerja Pegawai Negeri Sipil.
4. Penilaian Kinerja untuk Staf Medis menggunakan Ongoing Profesional
Practice Evaluation(OPPE).
5
BAB II
6
1. Penyesuaian-penyesuaian kompensasi
2. Perbaikan kinerja
3. Kebutuhan latihan dan pengembangan
4. Pengambilan keputusan dalam hal penempatan promosi, mutasi, pemecatan,
pemberhentian dan perencanaan tenaga kerja.
5. Untuk kepentingan penelitian pegawai
6. Membantu diagnosis terhadap kesalahan desain pegawai
PENILAIAN KINERJA
D. KETENTUAN UMUM
1. Sesuai dengan kebijakan tentang SDM, rumah sakit mengembangkan
penilaian kinerja bagi staf profesional baik klinis maupun non klinis.
2. Penilaian kinerja dilakukan untuk menilai kinerja individu pegawai dalam setiap
tahap status kepegawaian yang ada.
3. Tahap-tahap status kepegawaian yang perlu dilakukan penilaian :
a. Penilaian kinerja training untuk menjadi kontrak
b. Penilaian kinerja tahunan untuk perpanjangan kontrak dan kenaikan gaji
berkala kontrak
c. Penilaian kinerja untuk kenaikan pangkat dan gaji berkala bagi Polri dan
PNS
4. Penilaian kinerja menggunakan Ongoing Porfesional Practice
Evaluation(OPPE) / Evaluasi Praktek Profesional Berkelanjutan untuk staf
profesional (Dokter, Perawat, Bidan, Radiografer, Analis kesehatan, Apoteker,
Asisten apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapi,Rekam Medik).
5. Penilaian kinerja bukan satu-satunya sebagai alat untuk pengambilan
keputusan, melainkan berbagai sudut pandang yang ada pada penampilan
kerja pegawai yang dapat diperoleh melalui pembicaraan dengan para
pimpinan terkait.
E. KETENTUAN KHUSUS
1. Instrumen penilaian kinerja dibuat dan terus diperbaiki oleh Bagian SDM
dengan memperhatikan masukan dari seluruh unit kerja.
2. Penilaian kinerja tahunan dinilai oleh pimpinan langsung dengan
menggunakan instrumen kewenangan klinis untuk staf klinis, dan
7
menggunakan job description (uraian kerja) untuk staf non klinis.
3. Penilaian bulanan untuk insentif tidak berlaku untuk pegawai medis, kecuali
bila sedang menjabat sebagai kepala unit kerja (bagian atau instalasi).
8
H. METODE PENILAIAN
Metode penilaian yang digunakan di RS. Bhayangkara H. S. Samsoeri
Mertojoso disesuaikan dengan status pegawai dan profesi yang dijabarkan sebagai
berikut :
1. Sistem Manajemen Kinerja (SMK)
a. Tujuan
Mendorong peningkatan kinerja anggota polri dengan menciptakan
komunikasi antara pimpinan dan anggota dalam rangka memperjelas
harapan organisasi dan pimpinan serta pemahaman anggota mengenai :
1) Tugas pokok dan fungsi anggota
2) Bagaimana tugas dan fungsi berpengaruh pada tujuan organisasi
3) Pemahaman tentang kinerja
4) Bagaimana pimpinan dan anggota bekerjasama mewujudkan kinerja
5) Bagaimana meminimalkan kendala-kendala pencapaian kinerja
b. Prinsip
1) Transparan
2) Bersih
3) Akuntabel
4) obyektif
c. Tahapan SMK
1) Perencanaan Kinerja
Adalah suatu aktifitas dalam SMK yang bertujuan untuk
mempertegas tugas pokok dan fungsi anggota serta menyepakati
indikator stadar kinerja anggota. Proses perenanaan kinerja :
a) Menyepakati indikator standar kinerja
b) Tentukan 5 tugas pokok yang jadi penilaian formulir spesifik
c) Identifikasi faktor-faktor penghambat
d) Alternatif solusi
e) Pejabat penilai dan anggota yang dinilai tanda tangan
2) Pemantauan dan pembimbingan
Merupakan aktifitas dalam SMK yang bertujuan untuk memantau
dan mengarahkan anggota dalam rangka pencapaian standar
kinerja. Proses pemantauan dan pembimbingan meliputi :
9
a) Pejabat penilai mencatat pelaksanaan tugas anggota yang
dinilai yang dibawah standar
b) Beri arahan dan petunjuk perbaikan
c) Rekomendasikan pembinaan atau pengembangan
3) Penilaian kinerja
Penilaian kinerja merupakan suatu aktifitas dalam SMK yang
bertujuan untuk menilai kinerja generik dan spesifik anggota pada
periode penilaian. Penilaian kinerja generik maupun spesifik
dibedakan untuk golongan brigadir, inspektur, perwira menengah
dan golongan perwira tinggi. Proses penilaian kinerja meliputi :
a) Menilai formulir generik dan formulir spesifik
b) Penilaian kinerja generik :
(1) Kuantitatif 10 faktor kinerja
(2) Kualitatif tuliskan fakta kinerja menonjol
(diatas/dibawah standar)
4) Evaluasi kinerja
Suatu aktifitas dalam SMK yang bertujuan untuk mengkaji kinerja
pada periode berjalan. Tahap evaluasi kinerja :
a) Pejabat penilai mengundang anggota yang dinilai untuk
evaluasi kinerja
b) Pejabat penilai menjelaskan pencapaian kinerja anggota yang
dinilai
c) Bila tidak ada banding maka pejabat penilai dan anggota yang
dinilai tanda tangan
d) Vila banding maka pejabat penilai tanda tangan tetapi anggota
yang dinilai tidak.
d. Proporsi penilaian dan rentang nilai
Proporsi penilaian untuk penilaian generik sebesar 35% dan untuk
penilaian spesifik sebesar 65%. Bobot penilaian :
1) Generik
a) Proporsi pejabat penilain sebesar 40%
b) Proporsi rekan kerja anggota yang dinilai masing-masing 30%
10
c) Bila rekan kerja anggota yang dinilai berjumlah kirang dari 2
orang maka bobot penilaian untuk pejabat penilai sebesar 50%
dan anggota yang dinilai sebesar 50%
d) Bila anggota yang dinilai tidak memiliki rekan kerja maka bobot
penilaian 100% oleh pejabat penilai
2) Spesifik
Penilaian kinerja spesifik hanya dilakukan oleh pejabat penilai saja.
e. Pengertian dalam istilah-istilah yang digunakan SMK
1) Pejabat penilai (PP) : pimpinan langsung dari anggota polri yang
tugas dan tanggung jawabnya mengidentifikasi, mengukur, dan
merangkum kinerja anggota yang bersangkutan.
2) Anggota yang dinilai (AYD) adalah anggota polri yang diidentifikasi
dan dukur kinerjanya.
3) Rekan kerja (RK) adalah anggota polri yang memiliki pimpinan
langsung yang sama dengan AYD.
11
f. Format SMK
Lembar 1
12
Lembar 2
13
Lembar 3
14
Lembar 4
Surabaya
15
Lembar 5
16
Lembar 6
17
2. Penilaian Prestasi Kinerja(PPK)
a. Tujuan
Penilaian prestasi kerja bertujuan untuk menjamin objektifitas
pembinaan yang dilakukan berdasarkan sistem prestasi kerja & sistem
karier, yang dititikberatkan pada sistem prestasi kerja. Penilaan prestasi
kerja diarahkan sebagai pengendalian perilaku produktif yang disyaratkan
untuk mencapai hasil kerja yang disepakati. Penilaian prestasi kerja
dilakukan berdasarkan prinsip objektif, terukur, akuntabel, partisipatif, dan
transaparan.
b. Unsur PPK
1) Unsur sasaran kerja pegawai, bobotnya 60%
2) Unsur perilaku kerja, bobotnya 40 %
c. Tahapan PPK
1) Menyusun SKP ( Sasaran Kerja Pegawai)
a) Pengertian Sasaran Kerja Pegawai
(1) Setiap PNS / Pegawai Kontrak wajib menyusun SKP
sebagai rancangan pelaksanaan Kegiatan Tugas Jabatan
sesuai dengan rincian tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya sesuai dengan strutur dan tata kerja
organisasi.
(2) Sasaran Kerja Pegawai (SKP) disusun dan ditetapkan
sebagai rencana operasional pelaksanaan tugas pokok
jabatan dengan mengacu pada Renstra dan Renja.
b) Unsur-unsur Sasaran Kerja Pegawai
(1) Kegiatan Tugas Jabatan
Tugas Jabatan yang dilakukan harus didasarkan pada
rincian tugas, tanggung jawab dan wewenang jabatan
sesuai yang ditetapkan dalam struktur dan tata kerja
organisasi.
(2) Angka Kredit
Angka kredit adalah satuan nilai dari tiap butir kegiatan
dan/ atau akumulasi nilai butir-butir kegiatan yang harus
dicapai oleh seorang PNS atau pegawai kontrak dalam
rangka pembinaan karier dan jabatannya
18
(3) Target
Setiap pelaksanaan kegiatan tugas jabatan harus
ditetapkan target yang diwujudkan dengan jelas sebagai
ukuran prestasi kerja, baik dari aspek kuantitas, kualitas,
waktu dapat disertai biaya.
(4) Tugas tambahan dan/atau kreativitas
Selain melakukan kegiatan Tugas Jabatan apabila ada
tugas tambahan terkait dengan jabatan dapat ditetapkan
menjadi tugas tambahan dan/atau kreatifitas dalam
pelaksanaan kegaitan Tugas Jabatan.
c) Cara Menilai Sasaran Kinerja
(1) Formula Rumus Penilaian Capian SKP, aspek :
(a) Kuantitas,
Penilaian SKP (Kuant) = RO x 100
TO
Ket : Ro = Realisasi Output
To = Target Output
(b) Kualitas,
Penilaian SKP (Kul) = Rk x 100
Tk
Ket : Rk = Realisasi Kualitas
Tk = Target Kualitas
(c) Waktu
Penilaian SKP (waktu) = NT.TW - RW x 100
TW
Ket : NT = Nilai Tertimbang = 1,76
TW = Target waktu
RW = Ralisasi Waktu
(d) Biaya
Penilaian SKP (biaya) = NT.TB - RB x 100
TB
Ket : NT = Nilai Tertimbang = 1,76
TB = Target Biaya
RB = Ralisasi Biaya
19
2) Menilai unsur Perilaku Kerja
a) Penilaian perilaku kerja meliputi aspek : orientasi, pelayanan,
integritas, komitmen, disiplin, kerjasama, dan kepemimpinan
b) Penilaian kepemimpinan hanya dilakukan bagi PNS / Pegawai
Kontrak yang menduduki jabatan struktural.
c) Penilaian perilaku dilakukan pengamatan oleh pejabat penilai
terhadap PNS / Pegawai Kontrak sesuai kriteria yang
ditentukan
d) Pejaba penilai dalam melakukan penilaian perilaku kerja PNS
dapat mempertimbangkan masukan dari pejabat penilai lain
yang setingkat di lingkungan unit kerja masing-masing.
e) Nilai perilaku kerja dapat diberikan paling tinggi 100 (seratus)
4) Bobot SKP 60 %(enam puluh persen) dan perilaku kerja 40% (empat
puluh persen)
20
d. Contoh Format PPK
1) Format Formulir SKP (PNS)
2) Contoh Formulir SKP Pegawai Kontrak
21
Lembar 1
Surabaya
22
Lembar 2
23
Lembar 3
24
Lembar 4
25
3. Ongoing Porfesional Practice Evaluation(OPPE) / Evaluasi Praktek Profesional
Berkelanjutan
a. Tujuan
Sebagai sarana mengevaluasi kinerja profesional secara berkelanjutan
untuk 3 alasan :
1) Sebagai bagian dari upaya memantau kompetensi professional
2) Untuk mengidentifikasi area guna kemungkinan peningkatan kinerja
3) Untuk menggunakan data obyektif dalam keputusan mengenai
kelanjutan kewenangan klinik
b. Area Kompetensi OPPE
1) Patient care (Asuhan pasien)
a) Pemeriksaan penunjang
b) Pemberian terapi
c) LOS
d) Penulisan obat di luar DORS
e) Pemberian antibiotika >1 (dengan klarifikasi)
f) Pemberian obat polifarmasi (dengan klarifikasi)
g) Tidak dilaksanakannya asesmen pra anestesi
2) Medical/klinical knowledge (pengetahuan medis/klinis)
a) Kemampuan menegakkan diagnose
b) Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
c) Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
d) Penerarapan EBM dalam asuhan pasien
e) Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
3) Practice-based learning and improvement (pembelajaran dan
peningkatan berbasis praktek)
a) Pemahaman terhadap peraturan perundang-undangan tentang
pelayanan kesehatan
b) Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur pelayanan di
rumah sakit
Contoh :
- Penulisan resep yang tidak terbaca
- Kesalahan penulisan resep
26
- Penulisan di RM yang tidak terbaca atau menggunakan
singkatan di luar ketentuan RS
- Ketidaklengkapan asesmen awal
- Ketidaklengkapan asesmen ulang (SOAP) termasuk tidak
memberi notasi pada informasi perawat/nakes lain
- Ketidaklengkapan ringkasan pulang
4) Interpersonal and communication skill (ketrampilan hubungan antar
manusia)
a) Komunikasi dengan pasien
b) Komunikasi dengan keluarga pasien
c) Komunikasi verbal dengan sejawat
d) Komunikasi tertulis dengan sejawat
e) Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
f) Kemudahan diakses
5) Profesionalisme terpancar dalam komitmen untuk secara terus
menerus mengembangkan professional
a) Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
profesionalisme
b) Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
praktik-praktik etika
c) Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan kepekaan
terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap
pasien, profesi dan masyarakat
6) System based-practice melalui pemahaman terhadap konteks dan
sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan
27
A. Contoh Form Penilaian Kinerja Individu Perawat
Asesment Awal Keperawatan
28
B. Penilaian Kinerja Individu Perawat
FeedBack Pasien : Keluhan Pasien
29
C. Penilaian Kinerja Individu Perawat
Paramedical Knowledge
30
D. Penilaian Kinerja Individu Perawat
Feedback Atasan : Keluhan Rekan Kerja
31
E. Penilaian Kinerja Individu Perawat
Kepatuhan Perawat dalam melengkapi Dokumentasi Tindakan Keperawatan
32
F. Rekap Penilaian Kinerja Individu Perawat
33
INDIVIDU APOTEKER
NAMA APOTEKER :
TANGGAL :
PERIODE PENILAIAN :
PENILAIAN
NO KOMPETENSI UMUM INDIKATOR
K C B
1. Practise-Based Learning Kepatuhan terhadap kebijakan
Improvement dan prosedur pelayanan di
rumah sakit
2. Interpersonal/Communicatio Kemampuan memahami dan
n Skill menilai kontribusi sejawat
3. Medical/Clinical Knowledge Pemilihan/penggunaan alat
penunjang pelayanan
4. Patient Care Memberikan edukasi kepada
pasien
5. Professionalism Komitmen untuk secara terus-
menerus mengembangkan
profesionalitas
6. Systems-based practice Pemahaman terhadap
peraturan perundang-
undangan tentang pelayanan
kesehatan: PP 51 tahun 2009
tentang Pekerjaan
Kefarmasian
KETERANGAN:
K : KURANG (<50%)
C : CUKUP (>50%-<80%)
B : BAIK (≥80%)
Surabaya, 2017
APOTEKER KEPALA I
34
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
R.S. BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO
NAMA APOTEKER :
TANGGAL :
PERIODE PENILAIAN :
PENILAIAN
NO KOMPETENSI MATERI DILAKSAN
INDIKATOR
. UMUM AKAN
KETERANGAN:
K : KURANG Sama sekali tidak melakukan edukasi pada pasien
C : CUKUP Hanya menjelaskan tujuan pengobatan dan cara penggunaan obat
B : BAIK Menjelaskan semua materi edukasi
35
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
R.S. BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO
NAMA APOTEKER :
TANGGAL :
PERIODE PENILAIAN :
PENILAIAN
KOMPETENSI MATERI DILAKSANAK
NO. INDIKATOR
UMUM AN
36
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
R.S. BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO
NAMA APOTEKER :
TANGGAL :
PERIODE PENILAIAN :
PENILAIAN
NO KOMPETENSI MATERI DILAKSANA
INDIKATOR
. UMUM KAN
37
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
R.S. BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO
NAMA APOTEKER :
TANGGAL :
PERIODE PENILAIAN :
Keterangan:
B : Sesuai 3 persyaratan, proses telaah benar
C : Melakukan salah satu dari 3 persyaratan telaah, proses telaah benar
K : Tidak melakukan telaah resep
Dinilai pada saat Apoteker telah mengerjakan telaah resep tersebut di atas
38
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
R.S. BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO
NAMA APOTEKER :
TANGGAL :
PERIODE PENILAIAN :
JUMLAH KELUHAN/KOMPLAI
NO KOMPETENSI SEJAWAT N
INDIKATOR
. UMUM YANG ADA TIDAK
DISURVEY
1. Interpersonal/ Kemampuan
Communication Skillmemahami &
0
menilai 3 3
kontribusi
sejawat
PROSENTASE 80%
PENILAIAN K/C/B
KETERANGAN:
K : KURANG (<50%)
C : CUKUP (>50-<80%)
B : BAIK (≥80%)
39
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
R.S. BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO
NAMA APOTEKER :
TANGGAL :
PERIODE PENILAIAN :
KETERANGAN:
K : KURANG Sama sekali tidak menggunakan alat penunjang
C : CUKUP Hanya menggunakan media informasi berupa leaflet dan brosur
B : BAIK Menggunakan alat penunjang lebih dari satu
40
4. Penilaian kinerja pegawai Rumah Sakit Bhayangkara H. S. Samsoeri Mertojoso
a. Tujuan
Penilaian Kinerja Pegawai Rumah Sakit Bhayangkara H. S. Samsoeri
Mertojoso digunakan khusus untuk menilai atau mengevaluasi pegawai
yang telah menjalani masa percobaan selama 3 (tiga) bulan dan akan
menandatangani Surat Perjanjian Kontrak Kerja.
b. Unsur Penilaian Pegawai Rumah Sakit
1) Integritas (etika dan moral)
2) Keahlian berdasarkan bidang ilmu (kompetensi utama)
3) Komunikasi
4) Kerjasama tim
5) Pengembangan diri
6) Kedisiplinan
c. Dari unsur penilaian pegawai di atas dapat dinilai dengan menggunakan
indikator :
Sangat baik 85 – 100
Baik 70 – 84,9
Cukup 55 – 69,9
Kurang 0 – 54,9
41
d. Contoh Penilaian Kinerja Pegawai masa Percobaan
42
e. Contoh Penilaian Kinerja Tahunan Pegawai R.S. Bhayangkara H.S.
Samsoeri Mertojoso
43
I. JUKNIS KEPERAWATAN
BARCODE
Tempelkan “BARCODE” pada tempat yang telah disediakan
NAMA
Tuliskan nama pasien pada tempat yang telah disediakan
NO RM
Tuliskan “NO RM” pasien pada tempat yang telah disediakan.
RUANGAN
Tuliskan “RUANGAN” tempat pasien menjalani perawatan (rawat inap).
FORM INI DIISI “SETIAP SHIFT OLEH PERAWAT YANG BERTUGAS PADA SHIFT
TERSEBUT”
ISI KOLOM DENGAN TANDA “√” BILA DITEMUKAN TANDA DAN GEJALA, PADA
KOLOM PASANG TULISKAN DENGAN “ANGKA” BERAPA KALI PEMASANGAN
ALKES
44
PETUNJUK TEKHNIK PENGISIAN
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
BARCODE
Tempelkan “BARCODE” pada tempat yang telah disediakan
NO RM
Tuliskan “NO RM” pasien pada tempat yang telah disediakan.
RUANGAN
Tuliskan “RUANGAN” tempat pasien menjalani perawatan (rawat inap).
CARA MASUK
Pilih salah satu jawaban “EMERGENCY atau ELEKTIF”.
I. IDENTITAS PASIEN
Tuliskan NAMA, TANGGAL LAHIR dan ALAMAT serta pilih salah satu jenis kelamin
Lk / Pr.
FAKTOR PENYAKIT
Tuliskan hasil pemeriksaan yang meliputi HBS Ag/ Anti HCV dan Anti HIV.
HASIL LABORATORIUM
Tuliskan hasil pemeriksaan laboratorium yang meliputi Leucocyte, LED dan GDA.
HASIL RADIOLOGI
Tuliskan hasil pemeriksaan radiologi (apabila ada).
V. TINDAKAN/ OPERASI
1. Isi diagnose pasien
2. Tanggal dilaksanakan operasi, lama operasi (…..jam…..menit).
3. Beri tanda “ √ “ pada jenis operasi: bersih, bersih tercemar, tercemar, dan kotor.
4. Beri tanda “ √ “ pada tindakan operasi: cito atau elektif.
5. Beri tanda “ √ “ pada ASA Score 1,2,3,4 atau 5.
45
VI. KOMPLIKASI/ INFEKSI NOSOKOMIAL
1. Adakah komplikasi ILO (Infeksi Luka Operasi) dan didapatkan pada hari ke
berapa? Serta tuliskan hasil kultur (bila ada).
2. Adakah komplikasi ISK (Infeksi Saluran Kencing) dan didapatkan pada hari ke
berapa? Serta tuliskan hasil kultur (bila ada).
3. Adakah komplikasi PNEUMONIA dan didapatkan pada hari ke berapa? Serta
tuliskan hasil kultur (bila ada).
4. Adakah komplikasi IADP (Infeksi Aliran Darah Primer) dan didapatkan pada hari
ke berapa? Serta tuliskan hasil kultur (bila ada).
5. Adakah komplikasi PHLEBITIS dan didapatkan pada hari ke berapa? Serta
tuliskan hasil kultur (bila ada).
6. Adakah komplikasi DEKUBITUS dan didapatkan pada hari ke berapa? Serta
tuliskan hasil kultur (bila ada).
Catatan:
1. Formulir ini berada dalam dokumen medic pasien
2. Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
3. Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari
4. Setelah pasien pulang formulir dikumpulkan di secretariat PPI RS
46
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
R.S. BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO
Nomer Rekam Medis : Diiisi dengan nomer RM pasien (sesuai dengan nomer
RM pasien)
Nama : Diisi dengan nama pasien atau keluarga (sesuai dengan
KTP/KK/ kartu identitas lainnya yang berlaku)
Tempat, tanggal lahir : Diisi dengan tempat dan tanggal lahir pasien (sesuai
dengan KTP/KK/kartu identitas lain yang masih berlaku)
Jenis Kelamin : diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien (dilingkari)
Ruang : diisi sesuai ruangan yang ditempati pasien saat ini
DPJP : Diisi sesuai dengan nama DPJP yang saat itu merawat
Pemberi Informasi : Diisi sesuai dengan nama dokter yang telah memberikan
informasi medis kepada pasien / keluarga
Penerima Informasi : diisi sesuai dengan nama pasien atau keluarga yang
menerima informasi medis dari dokter
Diagnosis : diisi oleh dokter pemberi informasi sesuai dengan
diagnosis yang sudah ditentukan oleh DPJP
Dasar Diagnosis : diisi oleh dokter hasil penunjang penentuan diagnosis
pasti pasien
Tindakan Kedokteran : diisi oleh dokter tindakan medis yang akan dilakukan
pada pasien
Indikasi Tindakan : diisi oleh dokter ,indikasi dari tindakan yan g akan
dilakukan
Tata Cara : diisi oleh dokter jenis prosedur tindakan yang akan
dilakukan pada pasien baik berupa operasi atau
tindakan diagnostik
Tujuan : dokter memberikan tanda ceklist pada tujuan yang
tersedia
Resiko : diisi oleh dokter, resiko yang dapat terjadi pada tindakan
yang akan dilakukan
Komplikassi : diisi oleh dokter, tentang komplikasi yang dapat terjadi
terkait dengan tindakan yang akan dilakukan
47
Prognosis : dokter memberikan tanda ceklist sesuai prognosis yang
dijelaskan dokter untuk tindakan medis yang akan
dilakukan
Alternatif dan resiko : diisi oleh dokter tentang alternatif dan resiko tindakan
jika tindakan kedokteran yang disarankan oleh dokter
tidak disetujui oleh pasien/keluarga
48
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN
Form di atas ditanda tangani oleh pasien/keluarga, saksi pihak pasien, saksi pihak
RS, dan dokter setelah mendapatkan informasi dari dokter atau perawat.
49
J. JUKNIS NON PARAMEDIS TKK
NAMA
Tuliskan nama yang bersangkutan pada tempat yang telah disediakan
TANGGAL EVALUASI
Tuliskan tanggal yang akan dievaluasi 1 Minggu sebelumnya pada penilaian Kinerja pada
tempat yang telah disediakan.
PENDIDIKAN TERAKHIR
Tuliskan PENDIDIKAN TERAKHIR tempat yang telah disediakan.
UNIT KERJA
Tuliskan “UNIT KERJA” yang bersangkutan pada tempat yang dijalani atau ditempatkan
sekarang.
ISI KOLOM DENGAN “NILAI ANGKA” PENILAIAN KINERJA YANG DINILAI OLEH
KEPALA UNIT YANG SUDAH DISEDIAKAN DALAM FORM PENILAIAN KINERJA
TENAGA KERJA KONTRAK NON PARAMEDIS.
50
K. PENUTUP
serta motivasi untuk melakukan kegiatan profesinya agar terciptanya kepuasan dalam
kinerja, personil dapat mengukur atau menilai kemampuannya sendiri, apakah ada
kesempatan kepada Manager dan Staf untuk melakukan komunikasi interpersonal yang
efektif, sehingga secara bersama – sama dapat dilakukan evaluasi dan perbaikan yang
mengarah pada Penilaian Kinerja dan bermuara pada Peningkatan mutu pelayanan.
51