FORMULIR

1770 - IV LAMPIRAN - IV
2 0 2 1

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 2 1 s.d

1 2 2 1
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA PEMBUKUAN PENCATATAN

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN
KODE
NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 041 Motor Suzuki 2009 11,500,000

2 032 Saham di PT Edu Cipta Solusi 2012 51,000,000

3 043 Mobil Nisan Evalia 2013 155,000,000

4 061 Tanah dan Bangunan 2014 200,000,000

5 041 Motor Honda Revo 2016 15,000,000

JUMLAH BAGIAN A JBA 432,500,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLAH
KODE TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMINJAMAN
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 102 Kartu Kredit All Bank Jakarta 2021 50,000,000

5

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 50,000,000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Vinna Tanjung Sari 3174104608760006 Istri IRT

2 Nur Annisa Safira 3174105712990008 Anak Pelajar

3 Fathir Muhammad Noer 3174102506010007 Anak Pelajar

4 Muhammad Ihsan Abdillah 3174102408070003 Anak Pelajar

5
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
LAMPIRAN SPT PPh PERSEORANGAN TAHUN
Nama WP : TAUFIK HIDAYAT (TK/0)
Alamat : Jakarta Selatan

RINGKASAN CATATAN PEREDARAN/PENERIMAAN BRUTO

TAHUN PAJAK 2021

No. Bulan Dari Konsultan Keterangan

1 JANUARI 20,000,000
2 FEBRUARI 20,000,000
3 MARET 25,000,000
4 APRIL 40,000,000
5 MEI 20,000,000
6 JUNI 20,000,000
7 JULI 20,000,000
8 AGUSTUS 20,000,000
9 SEPTEMBER 20,000,000
10 OKTOBER 20,000,000
11 NOPEMBER 20,000,000
12 DESEMBER 10,000,000
JUMLAH 255,000,000

Total Penghasilan Bruto ---> 255,000,000

masa tahun nomor_bp jml_bruto jml_dpp jml_pph npwp_pot
4 2021 1.3-04.21-0000001 40,000,000 20,000,000 1,000,000 766365316013000
3 2021 1.3-03.21-0000001 20,000,000 10,000,000 500,000 733094163012000
10 2021 1.3-10.21-0000112 8,000,000 4,000,000 200,000 018692335433001
 nama_pot tanggal_bp
PT. ALU MAKRO KOREA 4/25/2021
PT. KORE BROTHERS FNB 3/31/2021
PT. PUROLATOR ADVANCED
FILTRAYION 10/14/2021