SHOW RESET HIDE

FORMULIR 1770 - IV
LAMPIRAN - IV
2 0 1 4

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 4 s.d 1 2 1 4

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 0 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : G A T O T S U B R O T O

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE HARGA PEROLEHAN

NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Jumlah Bagian A Halaman Lampiran-IV Sebelumnya .... 3.194.000.000

2 043 MOBIL TOYOBA FORTUNE

mobil 2012 546.000.000 BPKB NO 2012-025-255866

3 043 MOBIL
mobil KONDA MAZZ 2009 265.800.000 BPKB NO 2009-058-258556

4 043 MOBIL BMC PICK-UP

mobil 2003 189.000.000 BPKB NO 2003-058-254488

5 043 MOBIL BMC TRUCK

mobil 2003 315.000.000 BPKB NO 2003-058-254489

6 043 MOBIL TOYOBA RUSA

mobil 2004 180.000.000 BPKB NO 2004-058-254858

RUMAH TINGGAL JL.KOMODO IMB NO 2000-JKTTMR-02582

7 061 tanah
NO.50,dan/atau bangunan untuk tempat
JAKARTA TIMUR tinggal
2000 582.000.000
RUMAH TOKO, KOMPLEK KOMODO
8 062 tanah dan/atau
INDAH BLOK bangunan
A3 NO.40, untuk usaha2003
JAKARTA TIMUR 458.000.000 IMB NO 2003-JKTTMR-02578

10 dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 5.729.800.000 <AUTO>

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN JUMLAH

NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMINJAMAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Jumlah Bagian B Halaman Lampiran-IV Sebelumnya ........................................................ 1.117.480.000

10 dst

JUMLAH BAGIAN B <AUTO> JBB 1.117.480.000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

5
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 2 dari 2 halaman Lampiran-IV