FORMULIR

LAMPIRAN - IV
2 0

TAHUN PAJAK
1770 - IV SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

HARTA PADA AKHIR TAHUN 011 s.d

KEMENTERIAN KEUANGAN RI BL TH8 BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

121
x

8
PEMBUKUAN PENCATATAN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA " X " DALAM
(KOTAK PILIHAN) YANG
SESUAI

NPWP :
K R I S T I N V M A N U R U N G
NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE HARGA PEROLEHAN

NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Handphone 2019 Rp. 2.000.000
1
Laptop 2016 Rp. 3.000.000
2

10 dst

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN JUMLAH

NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMINJAMAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)
BANGUN MANURUNG 1202091111670004 KEPALA KELUARGA WIRASWASTA
1
TOTA MASRIA HUTASOIT 1202096303650002 ISTRI MENGURUS RUMAH TANGGA
2
DESI MAWARNI K.L MANURUNG 1202095312950003 ANAK WIRASWASTA
3
KRISTIN VERONIKA MANURUNG 1202095208990004 ANAK WIRASWASTA
4
5 ABDI VICO SUMANTRI M 1202092310000003 ANAK PELAJAR/MAHASISWA

6 GLORIA VANESCA ELISABETH MANURUNG 1202094611020003 ANAK PELAJAR/MAHASISWA

Halaman ke-
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI dari halaman Lampiran-IV