DAFTAR PENGAJUAN PERMASALAHAN PBB PP TAHUN : 2022

PROPINSI : JAWA TENGAH ( 33 )

KABUPATEN : PURWOREJO ( 06 )
KECAMATAN : ...................................... ( )
DESA/KEL : ...................................... ( )

DATA AWAL DATA BARU KODE PENGAJUAN JUMLAH

NO WAJIB PAJAK LUAS ( M2 ) NO WAJIB PAJAK LUAS ( M2 ) OP KETERANGAN

BLOK NOP BLOK NOP A B C D E F
NAMA ALAMAT RT RW BUMI BANG NAMA ALAMAT RT RW BUMI BANG A s/d E

JUMLAH :

CATATAN : Mengetahui :
A = PEMBETULAN Kepala Kelurahan / Desa
B = MUTASI
C = OP BARU
D = HAPUS / BATAL
E = PENGURANGAN
F = KEBERATAN ( ........................................... )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertaanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

NOMOR OBJEK PAJAK DATA LAMA DATA BARU
NO LUAS ( M2 ) LUAS KETERANGAN
NOP NAMA WP NAMA WP
BUMI BANG BUMI BANG

deemikian surat pernyataan inni dibuat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Purworejo, 2022
materai 10.000

..................................................................................................................