PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA No.

SPBB
..................................... Kepada Yth : Kepala BAPENDA Cq. Bendaharawan Khusus BB BAPENDA .................
.................................... Dari : KEC. WOTU Tanggal Diminta:
Tlp. .................................. 26 Desember 2022

BANYAKNYA
NILAI /
NO NAMA BENDA BERHARGA KODE BB JUMLAH
LEMBAR ISI / LEMBAR BLOK JUMLAH LEMBAR
BLOK

a b c d e f g = (e*f)

1 SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH SSRD - 1 50 50

2 SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH SKRD - 1 50 50

3 RETRIBUSI TERMINAL - BIS KECIL / MOBIL PENUMPANG TPR. 1 1,000 20 100 2,000

4 RETRIBUSI TERMINAL - FASILITAS PEMAKAIAN MCK MCK 500 10 100 1,000

5 RETRIBUSI TERMINAL - FASILITAS PEMAKAIAN MCK MCK 500 30 100 3,000

6 RETRIBUSI TERMINAL - BIS KECIL / MOBIL PENUMPANG TPR. 1 1,000 30 100 3,000

7 KG. 1 5,000 10 100 1,000

8 RETRIBUSI TERMINAL - BIS KECIL / MOBIL PENUMPANG TPR. 1 1,000 30 100 3,000

Yang Menyetujui,
Kepala ............................ Bendahara Penerima,

................................................. DAMANG
Pangkat : .................................. Nip. 19750806 200801 1 014
Nip. ..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR Nomor :

BADAN PENDAPATAN DAERAH DAERAH

JL.Soekarno Hatta No. Tlp/Fax (0474) 321-435 104
M A L I L I, 92981

BERITA ACARA
PENERIMAAN PENYERAHAN BENDA BERHARGA
TAHUN 2022

Pada hari ini,Senin Tanggal Dua Puluh Enam Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : HASRI
Nip : 19810515 200701 1 019
Jabatan : Pengurus Barang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : DAMANG
Nip : 19750806 200801 1 014
Jabatan : Bendahara Penerimaan Kec.Wotu
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Benda Berharga kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan tahun 2022 berdasarkan Surat Permintaan
Benda Berharga Nomor ........... Tanggal 26 Desember 2022 dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH ISI/LEMBAR/ JUMLAH NILAI/LEMBAR

NO NAMA BENDA BERHARGA KODE BB JUMLAH NILAI (Rp) NOMOR SERI KETERANGAN
BLOK BLOK LEMBAR (Rp)
a b c d e f = d*e g h = f*g i j

1 SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH SSRD 1 50 50 - - 014.851-014.900

2 SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH SKRD 1 50 50 - - 014.851-014.900

RETRIBUSI TERMINAL - BIS KECIL / MOBIL

3 TPR. 1 20 100 2,000 1,000 2,000,000 025.001-027.000
PENUMPANG

RETRIBUSI TERMINAL - FASILITAS PEMAKAIAN

4 MCK 10 100 1,000 500 008.001-009.000
MCK

RETRIBUSI TERMINAL - FASILITAS PEMAKAIAN

5 MCK 30 100 3,000 500 1,500,000 003.001-006.000
MCK

RETRIBUSI TERMINAL - BIS KECIL / MOBIL

6 TPR. 1 30 100 3,000 1,000 3,000,000 009.001-012.000
PENUMPANG

7 0 KG. 1 10 100 1,000 5,000 5,000,000 001.001-002.000

RETRIBUSI TERMINAL - BIS KECIL / MOBIL

8 TPR. 1 30 100 3,000 1,000 3,000,000 006.001-009.000
PENUMPANG

Yang Menyerahkan: Yang Menerima:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
HASRI DAMANG
NIP : 19810515 200701 1 019 NIP : 19750806 200801 1 014
Mengetahui :
An. Kepala BAPENDA,
Sekretaris

MARLINA, SE
Pangkat : PEMBINA (IV.a)
Nip. 19730310 200312 2 005