DAFTAR NOMINATIF

PEMBAYARAN GANTI RUGI TANAH, TANAMAN DAN BANGUNAN

UNTUK PEMBANGUNAN TAPAK TOWER T/L ….. KV ……………….. - ……………………..
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN SUMATERA BAGIAN UTARA
Nomor : . DN.PGR/…..-…../TPT UIP SBU/2019 Tanggal November 2019
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

PIHAK YANG BERHAK TANAH TANAMAN BANGUNAN

JUMLAH GANTI
No Nomor
RUGI YANG KETERANGAN TANDA TANGAN
Urut Tower Harga / (m2) Surat Tanda Harga/ Jumlah Harga/ m Jumlah
PEMILIK Letak Luas (m2) Jumlah Harga Jenis Jumlah Btg Total Harga Jenis Total Harga DITERIMA (Rp)
(Rp) Bukti / Alas Hak Batang (Rp) Harga (Rp) Harga

1 2 3 4 5 6 7 (5 x 6) 8 9 10 11 (5 x 10) 12 9 10 11 (5 x 10) 12 13 (7 + 12) 14 15

NAMA

PEKERJAAN

1
ALAMAT

NIK

TOTAL
-

Terbilang : #NAME?

PANITIA PENGADAAN TANAH

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN SUMATERA BAGIANUTARA
TAHUN 2019

MENGETAHUI,

KOORDINATOR WAKIL KOORDINATOR ANGGOTA ANGGOTA CAMAT ………………………… KEUCHIK GAMPONG…………………………..

KHAIRIZAL HENDRO MURDIYATNO ………………………………………….. …………………………………………………

NIP.
 NOMINATIF
ANAH, TANAMAN DAN BANGUNAN
T/L ….. KV ……………….. - ……………………..
BANGUNAN SUMATERA BAGIAN UTARA
P SBU/2019 Tanggal November 2019

TANDA TANGAN

15

KEUCHIK GAMPONG…………………………..