DAFTAR PERKIRAAN LETAK DAN LUAS TANAH

No Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Luas (m2)

1 2 3 4 5

1.
2.
3.
4.
5.

Jumlah (m2)

6.
7.
8.
9.
10.

Jumlah (m2)

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Jumlah (m2)

Total Luas (m2)

PETA RENCANA LOKASI PEMBANGUNAN
 DAFTAR GAMBARAN UMUM STATUS TANAH

Benda Lain yang

Ruang atas Tanah Pembe-
Tanah Bangunan Tanaman Berkaitan Dengan Perkiraan
Menguasai/ dan Bawah Tanah Tanah banan
No. Dampak
Pemilik menggarap/ Hak Ket
Urut Surat Tanda HM terhadap
menyewa Luas Luas Jum- Jum- Jum- atas
NIB Letak Status *) Bukti/Alas Sarusun/ Jenis Jenis Jenis Tanah
(m2) m2 lah lah lah Tanah
Hak Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1. a. Nama a. Nama a. Desa/ M/U/B/ Sertipikat/g a. rumah a. tahunan a. terkena
b. Tanggal b. Tanggal Kelurahan L/TN/THL/ irik/letter tinggal b. musiman seluruh-
Lahir Lahir b. Kecamatan lainnya c/akta jual b. rumah nya
c. Pekerjaan c. Pekerjaan beli/ usaha b. terkena
d. Alamat d. Alamat lainnya c. rumah sebagian
e. NIK/No. e. NIK/No. toko c. lainnya
KTP KTP d. rumah
kantor
2. a. Nama a. Nama a. Desa/ M/U/B/ Sertipikat/g a. rumah a. tahunan a. terkena
b. Tanggal b. Tanggal Kelurahan L/TN/THL/ irik/letter tinggal b. musiman seluruh-
Lahir Lahir b. Kecamatan lainnya c/akta jual b. rumah nya
c. Pekerjaan c. Pekerjaan beli/ usaha b. terkena
d. Alamat d. Alamat lainnya c. rumah sebagian
e. NIK/No. e. NIK/No. toko c. lainnya
KTP KTP d. rumah
kantor
dst
Keterangan :
*) M = Hak Milik, U = Hak Guna Usaha, B = Hak Guna Bangunan, L = Hak Pengelolaan, TN = Tanah Negara, THL= Tanah bukti tertulis hak lama
 DAFTAR GAMBARAN UMUM STATUS TANAH

Benda Lain yang

Ruang atas Tanah Pembe-
Tanah Bangunan Tanaman Berkaitan Dengan Perkiraan
Menguasai/ dan Bawah Tanah Tanah banan
No. Dampak
Pemilik menggarap/ Hak Ket
Urut Surat Tanda HM terhadap
menyewa Luas Luas Jum- Jum- Jum- atas
NIB Letak Status *) Bukti/Alas Sarusun/ Jenis Jenis Jenis Tanah
(m2) m2 lah lah lah Tanah
Hak Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1.

2.

3.

4.

5.

Keterangan :
*) M = Hak Milik, U = Hak Guna Usaha, B = Hak Guna Bangunan, L = Hak Pengelolaan, TN = Tanah Negara, THL= Tanah bukti tertulis hak lama
PETA GAMBARAN UMUM STATUS TANAH
 DAFTAR PERKIRAAN NILAI TANAH

Kabupaten/Kota :
Kecamatan :

Perkiraan Nilai (Rp.)

Benda
yang
Ruang Berkaitan
Dampak
Jumlah atas Dengan
Desa/Kelurahan/ sosial Jumlah
No Bidang Tanah Tanam Tanah Ket
Zona Nilai Tanah Tanah Bangunan yang (Rp.)
Tanah dan Tumbuh dan/atau
mungkin
Bawah kerugian
timbul
Tanah lain yang
dapat
dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. Desa Sambirejo 155 155 Jt 0 77,5 Jt 60 Jt 50 Jt 40 Jt 381,5 Jt

2.

dst

Total (Rp.) 155 Jt 0 77,5 Jt 60 Jt 50 Jt 40 Jt 381,5 Jt