No. Inventarisasi / RESUME DATA BIDANG TANAH Apakah Anda Pemohon Sertipikat?

No. Urut Bidang (NUB) KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN NGAWI Ya Tidak

.................................. TAHUN 2023 Sudah Sertipikat

HM/HGB/HGU/HP*) No. ..............

KECAMATAN DESA/KELURAHAN KAUMAN

1. NAMA PEMILIK TANAH
2. NO. KTP/NIK
3. TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR ...../....../........ UMUR THN
4. ALAMAT DUSUN/JALAN
RT : RW : DESA/KEL.:
KEC. KAB/KOTA :
5. PEKERJAAN PNS Wiraswasta Karyawan Pedagang ..........................
Mengurus Rmh Tangga Petani Sopir Pelajar/Mhs
6. JENIS KELAMIN Laki-laki Wanita
7. AGAMA Islam Kristen Katholik Hindu Budha Konghucu
8. STATUS PERKAWINAN Belum Menikah Menikah Pernah Menikah (Duda/Janda)
9. NAMA IBU KANDUNG NO.HP:
10. LETAK TANAH DSN/JLN RT. RW.
11. LUAS TANAH (permohonan) M2
12. PENGGUNAAN TANAH Permukiman Sawah Tanah Kosong
13. BATAS TANAH SEBELAH NAMA PENGGUNAAN TANAH
Utara
Timur
Selatan
Barat
14. NO. SPPT PBB/NOP . . . . - .
15. NAMA WAJIB PAJAK
16. LUAS TANAH DI SPPT M2 NJOP PER M2 Rp.
17. NO. LETTER C NO. PERSIL KELAS
18. NAMA DI LETTER C Luas Tanah Di Letter C M2
19. PEROLEHAN TANAH Jual Beli Warisan HIBAH WAKAF
20. NAMA PEMILIK SEBELUMNYA
21. DIMILIKI PEMOHON SEJAK TAHUN

Keterangan : *) Coret yang Tidak Perlu √

Beri tanda silang ( X) atau ( )

Informasi Tambahan:

Pemohon,

(......................................................)

Kantor Pertanahan Kabupaten Ngawi