Kanun Tttnah Negartr

(Seksyen 378)

MEMORIAL PERTUKARAN NAMA

Kepada *Pendaftar/Pentadbir Tanah

(Di sini masukkon namo Negeri alau Daeroh sehagoimontr S'ang sesuai)

Saya, ....
(Di sini nasukkan nona dan no. kad peagenalan/paspot atau no. slarikdt/FertLb0han/koperd-\i)

yang beralanlat di ....

*hranpunya/penerirna pajal</penerinra pajak kecil/pemegang gadaian/pengkaveat terhadap

*tanah/kepentingan atas tanah yang diperihalkan dalam jadual di bau,ah ini dengan ini ingin
memaklumkan akan pertukaran nama yang berdaftar/dicatatkan di dalam hakmilk daripada

(Di si.ni mustklon nama rlaa no. ktd pengenalak/pt\pol utail no. s),arikat/perhrhnhan/latperasi nengilal seperti dulam hakmilik)

kepada

(nar.ua dan no. kad pengenalan/paspot atau no. syarikat/perrubuhan/koperasi mengikut seperti di

dalam kad pengenalan/paspol atau stj i l pendaftaran syarikat/pertubuhan/koperasi).

2. Bersama-santa ini dilarnpirkhn dokumen-dokumen tersebut di bawah bagi menyokong

permohonan saya ini:-
*2.1 Sr.rrat Akuan Berkannn.
*2.2 Salinan fotostat *kad pengenalanipaspot yang telah diakLri sah.
*2.3 Borang *131201....... (sijjlpertukaran nama syarikat) yang telah diakui sah.
*2.5 Sijil Pertukaran Nama Pertubuhan/Koperasi yang telah diakui sah.
*2.6 DokumenHakmilikKeluaran/DHKK
*2.7
(lain-lain dokumen berkaitan yang telah diakui sah, jika ada)
2.8 Bayaran pendaftaran rnemorial sebanyak RM.....

Bertarikh pada haribulan

Tanda lo nga n tua np un ya/

p enerim a paj a k/pe neri ma paj a k ke ci l/
p eme ga ng gadctian/p en gkaveat, ds b.
 -2-

JADUAL

Jika qlantat orang t'ang berhali di baw'ah suratcara ini ialah di luur Persekutuan maka sucttu alamat di dalant
Persekututtn untuk pent,an|taiun noli,s-notis hendaklah ditambuh clulam ruangan ini.

JADUAL TenaH *oeN KEpElllNceN

No. Jenis dan n-o

No. Berdaftar No" Berdaftar No. Berdaftar
Bandar/Pekan/ Bahagian *palakanl
Lot/P.T Hakmilik Tanah Gadaian (ika Kaveat (ika
Mukinr pajakan kecil berkaitan ) berkaitan)
(ika berkaitan)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Saya *berpuashati/tidak berpuashati mengenai suatu pertukaran nama pada pihak orang
atau badan dalam *tanah berimilik/kepentingan/suatu kaveat yang dimasukJ<an atas
tanah atau kepentingan yang diperihalkan di dalam jadual di atas ini -

*(a) dan rnengarahkan bahawa suatu melroriai rnengenai pertukaran narna itu
dibuat dt dalam dokumen hakmilik daftaran dan dalam dokumen
haknrilik keluaran atau instrulnen lain yang berhubungan dengan tanah
atau kepentingan tersebut.

*(b) kerana sebab-sebab berikut

dan, selaras dengannya, permohonan adalah ditolak.

T.M.
Pendaftar

*Potong sebagaimana yang sesuai