Kanun Tanah Negara

BORANG 16N
(Seksyen 278)

PELEPASAN GADAIAN

[Tajuk]

Saya, ​CIMB BANK BERHAD (13491-P) yang beralamat di ​Lot 395, Jalan 1A/1, Bandar
Baru Sungai Buloh, 47000 Sungai Buloh, Selangor ​pemegang gadaian di bawah gadaian yang
diperihalkan dalam jadual di bawah ini bagi *tanah​/tanah-tanah/bahagian tanah/tanah-tanah yang tak
dipecahkan/pajakan/pajakan-pajakan/pajakan kecil/pajakan-pajakan kecil yang diperihalkan
sedemikian;

Dengan ini melepaskan daripada segala tanggungan yang selanjutnya di bawahnya gadaian
ini mengenai –
* kesemua *tanah/​tanah-tanah/bahagian tanah/tanah-tanah yang tak
dipecahkan/pajakan/pajakan-pajakan/pajakan kecil/pajakan-pajakan kecil.
* mana-mana tanah/tanah-tanah/bahagian tanah/tanah-tanah yang tak
dipecahkan/pajakan/pajakan-pajakan/pajakan kecil/pajakan kecil yang bertanda “Dilepaskan”
dalam ruangan dalam Jadual itu.

Bertarikh pada 18 Haribulan Januari 2021

……………………………………………………………
Tandatangan (atau lain-lain cara pelaksanaan)
oleh atau bagi pihak pemegang penggadai
Saya,​ AFIFAH HAYATIE BINTI MAHYUDIN​, dengan ini mengaku bahawa *tandatangan​/cap ibu
jari ​yang di atas itu telah *ditulis​/dicapkan​ di hadapan saya pada 18 haribulan Januari 2021 dan
adalah *tandatangan​/cap ibu jari ​yang benar bagi-
MAHMUD BIN CEKELAT​, Wakil (Attorney) ​CIMB BANK BERHAD (13491-P)​ yang telah
mengaku kepada saya-

(i) bahawa dia adalah cukup umur;

(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan suratcara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.

Disaksikan dengan tandatangan saya pada 18 Haribulan Januari 2021

…………………………………….
Tandatangan
 JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN
*Bandar/Peka No. *Lot/ Perihal dan No. Berdaftar No. Berdaftar Nota
n/ Petak/P.T. No. Hakmilik *pajakan/ gadaian Pelepasan
Mukim pajakan kecil (jika ada) Sekiranya
(jika ada) sesuai)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

MUKIM : PT 47306 HS(M): 14022 TIADA 4097/2017 TIADA

SUNGAI
BULOH

DAERAH :
PETALING

*Potong sebagaimana yang sesuai