JADUAL XXXX1

(Peraturan 44C)
KAEDAH TANAH NEGARA

PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK MEMINDAHMILIK/

MEMAJAK/MEMAJAK KECIL TANAH

BIL BUTIRAN PEMOHON PENERIMA

LEE WING WENG ROZAINI BINTI ABDUL RAFAR
1. Nama & Alamat
YEO GEOK HUI
(seperti dalam K.P.T)/

Nama Syarikat & Alamat

NRIC 710414-10-6785/A1765969
2. No. K.P.T/Paspot/No. Syarikat (NRIC 710708-02-5788)
NRIC 720917-01-5884

3. Warganegara Malaysia Malaysia

4. Alamat & No. Telepon

No.2, Jalan Bukit Indah 1/9, Bukit
(Rumah/Pejabat/Bimbit)
Indah, 68000 Ampang, Selangor
Darul Ehsan

5. Butiran Tanah Bandar/Pekan/Mukim: Mukim Ulu Kelang

No. Hakmilik: HS(M) 8145 No. Lot/PT: PT No. 11995
Syer Tanah/Semua Bahagian tanah: Semua Bahagian
Alamat kedudukan tanah: No.4, Jalan Bukit Indah 1/11, Taman Bukit
Indah, 68000 Selangor Darul Ehsan

6. Alasan Memindahmilik/ Hartanah tersebut dijual kepada Penerima sebab penjual akan
Memajak/Memajak kecil membeli hartanah yang lain

Harga Jualan
RM275,000.00
7. Tandatangan
………………………………………………
…………………………………………..
ROZAINI BINTI ABDUL RAFAR
LEE WING WENG YEO GEOK HUI

Tarikh: …………………………. Tarikh:………………………..

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT TANAH :……………………………………………..

Tarikh Terima :..................................................... Jam:..............................................

Rujukan Pejabat :.....................................................

Tarikh :..................................................... ......................................................
Pentadbir Tanah
Appendix ‘A1’
 SURAT AKUAN

Saya, Lee Wing Weng (No.K.P. 710414-10-6785) dan Yeo Geok Hui (No.K.P. 720917-01-5884)
yang cukup umur dan tinggal di No.2, Jalan Bukit Indah 1/9, Bukit Indah, 68000 Ampang,
Selangor Darul Ehsan mengaku bahawa butir-butir yang disebutkan dalam permohonan kami
kepada Pejabat Tanah, Daerah………...........bertarikh…………………. untuk kebenaran
pindahmilik bagi hakmilik

adalah betul dan benar.

Saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya
adalah benar menurut Undang-undang Surat Akuan 1960 dan mematuhi peruntukan-peruntukan
yang termaktub di dalam Akta Perakuan Bersumpah 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya )

diakui oleh yang tersebut namanya )
diatas………………………………………. )
di……………. dalam Negeri……………… )
pada……….. haribulan………………..2007)

Lee Wing Weng Yeo Geok Hui

…………………………………………………
Tandatangan atau Cap Ibujari Pemohon/
Cop Syarikat

Di hadapan saya

………………………………………
Tandatangan Hakim Mahkamah Seksyen,
Majistret atau Pesuruhjaya Sumpah
 SURAT AKUAN

Saya, Rozaini Binti Adbul Rafar (No K.P. 710708-02-5788) yang cukup umur dan tinggal di TD-
04-08, Crystal Apartment, Changkat Bukit Indah 2, Bukit Indah, 68000 Ampang, Selangor
mengaku bahawa butir-butir yang disebutkan dalam permohonan kami kepada Pejabat Tanah,
Daerah bertarikh…………………. untuk kebenaran pindahmilik bagi hakmilik

adalah betul dan benar.

Kami membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya
adalah benar menurut Undang-undang Surat Akuan 1960 dan mematuhi peruntukan-peruntukan
yang termaktub di dalam Akta Perakuan Bersumpah 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya )

diakui oleh yang tersebut namanya )
diatas………………………………………. )
di……………. dalam Negeri……………… )
pada……….. haribulan………………..2007)

Rozaini Binti Abdul Rafar

……………………………………………….
Tandatangan atau Cap Ibujari Pemohon/
Cop Syarikat

Di hadapan saya

………………………………………
Tandatangan Hakim Mahkamah Seksyen,
Majistret atau Pesuruhjaya Sumpah
 SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN KEBENARAN PINDAHMILIK
(INDIVIDU/SYARIKAT/KASIH SAYANG)

NAMA PEMOHON :

*Pemohon Kegunaan
Pejabat

1. Borang Pemohonan Jadual Peraturan 44C yang telah

lengkap

2. Salinan resit bayaran cukai tanah bagi tahun semasa

3. Salinan Sah Suratan Hakmilik (Geran) tanah atau

Carian Resmi yang disahkan oleh Pj. Tanah Petaling
& Pej. Tanah & Galian Selangor

4. Surat Kebenaran pindahmilik dari bank jika tanah ini

digadaikan

5. Surat Perjanjian Jual Beli/Perintah Mahkamah/Surat

Kuasa Wakil (P.A) atau lain-lain

6. a) Satu salinan kad

pengenalan pemohon

b) Satu salinan kad

pengenalan penerima
Jika pemohon/penerima sebuah syarikat, sila
sertakan satu salinan M&A (Memorandum And
Articles of Association), Borang 49 dan Borang 24
Akta Syarikat 1965

a) M&A

b) Borang 24

c) Borang 49

Sekiranya pindahmilik ini diantara:-

a) Suami isteri sertakan Surat Nikah

b)
c) Anak-anak dan adik beradik sertakan salinan
surat beranak

Resit bayaran permohonan RM50-00

………………………… PM1 / PM
Tandatangan PM3 / PM
KG1 / KG
Petunjuk:

Lengkap

Tidak Lengkap