Formulir isian 402 a

PMNA/KBPN No. 9/1999

Kepada Yth.
BAPAK KEPALA SADAN PERTANAHAN
Nomor NASIONAL
n: r ,...f,,......f.,...
Larnpiran L.11 1JQJ\.QI\.Q

Peri ha I Up.
1 (Berkas) KEPALA KANTOR WILAYAH BPN PROPINSI
Permohonan untuk rnendapatkan KALIMANTAN TIMUR
HAK MILIK/ HAK GUNA BANGUNANJ Melalui Kepala Kantor Pertanahan
HAK-AAKAII HAK PiNGibOLAAN Kabupaten Malinau
di MAL IN AU

Yang bertanda tangan dibawah ini alamat Desa RT .

kecarnatan Ka bu paten Ma!lnau da!am ha! ini bertinda!<. untuk can at�s narna Diri
Sendiri dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik/Mak Guna Bangunan/Hak Pakai/Hak Pengelolaan dengan
ketP.rRngRn sebagai berikut:

A. MENGENA.! DIR! PEMOHON

1. Nama dan Umur

2. Kewarganegaraan dan/ atau Kartu Pendu-

duk (KTP) ataupun surat-surat bukti iden -

titas fainnya

3. Pekerjaan/ Jabatan

4. Tempat tinggaf/ Kedudukan

5. Susunan kefuarga isteri

6. Anak-anak yang masih menjadi tanggungan a .

b. ················································
c.
..,
u. . .. , .
7. Akte Pendirian/Peraturan Sadan Hukurn
Tgl/ Nemer Al<!..e/ Peraturan Pendirian
Tgf/ Nemer Keputusan Menteri Dafam
· Negeri/ Kehakiman

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya Jalan
Desa
Kecamatan
Ka bu paten Malinau
Propinsi Kaiimantan Timur

2. Luasnya ± M2
Surat Ukur I Gambar Situasi
Tanggal Nomor .
 -2-
3. Batas-batas Utara
Timur
setatan
Ba rat
T---t.. 1t.f,,.._,...,.,.. 1,,..,...r,,..,.. I
4. Status Tanah I ctllctll l'lv!JOI O UCI\O.-> ••.••••••••••.•.•••••.....•..•...•••.• 1

Hak Sertipikat I
(Hak Yang Melekat
di Atas Tanah) SKPT/ Kekitir/ Surat Keterangan Lurah
Tgl. No : .

5. Jenis dan Keadaan Tanah

6. Dasar Penguasaan TERLAMPIR DALAM PERMOHONAN
(Siapa yang menquasai Peiepasan hak No.
sekarang, kalau pemohon, Tanggal : .
'"!I"'..:, rl.-:1c�rn\l� eoh11fl.r!:in
-.,-.,;-., ...... ,,._.,,
Ut-'11..,1 YU..Jl,.lllll)UI

tanggal/Nomor aktenya
secara berurutan)
7. Rencana Penggunaanya

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SI PEMOHON

(Sebutkan status tanah, luas dan letaknya dengan menunjuk Kabupaten saja)
1
I. ·•••••••• •••••···•·•······••••••••

2. . .
'l rlct
v. ········· ···············""'""'"'

0. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Foto copy KTP/ Surat Bukti Kewarganega-
Raan Indonesia/ Surat Bukti ldentitas
Fotocopy KTP (tertampn).
2. Foto copy akte atau peraturan pendirian
Badan Hukum dan Pengesahannya Tanggal. - Nomor .
3. Sertipikat, Girik, Surat Kapling, Surat-surat
Bukti Pelepasan Hak dan Pelunasan tanah
Dan rumah yang telah dibeli dari Pemerin-
tah, akta PPAT, akta pelepasan hak, putu-
San pe.ng::1dil�n. surat-surat bukti pero\ehan
Lainnya

4. Salinan Surat Ukur/ Gambar Situasi Tanggal Norn or .

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan akan
ditetapkan oten Pemertntah. Ma!inau.
Pemohon,
Catatan :Caret yang tidak perlu.
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat
Pekerjaan
Identitas
Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :
Jalan/ Blok .
Desa
Kecamatan
Kabupaten : Malinau
Seluas M2 (dalam surat tanah)
Menyatakan bahwa

1. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak .

buah dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.
2. Tanda-tanda batas tersebut dari beton/ besi/ kayu ulin.
3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jamman hutang atau
diperjualbelikan dan tidak dalam sengketa.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan pemohon pengukuran kepada Kantor
Pertanahan Kabupaten Malinau.

Malinau, .

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( )
 Kepada Yth.
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Malinau
di-

Malinau

Dengan Honnat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
NoKTP
Pekerjaan
Alamat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri I selaku kuasa dari :
Nama
Umur
NoKTP
Pekerjaan
Alamat
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor - Tanggal - dengan ini mengajukan pennohonan :

1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan

2. Konversi I Pendaftaran Hak 10. Roya Atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak milik Sarusun 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran Tanah Wakaf/Waris 12. Surat Keterangan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13 Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Pemindahan Rak 14. Pencatatan .
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15.
8. Pemecahan I Penggabungan Hak 16.

Atas Bidang Tanah hak I tanah Negara:

Terletakdi
Desa I Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten I Kota
NomorHak

Untuk Melengkapi permohonan di maksud, bersama ini kami lampirkan :

1.
2.
3.
4.

Malinau, .

Honnat Saya,
Formulir isian 403
PMNA/KBPN No. 9/1999

SURAT PERNYATAAN TANAH·TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nam a
Umur
Pekerjaan .......................................................................................................................
Alam at

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal Nomor dalam hal

ini bertindak untuk dan atas nama pemohon :
Nam a
(Perorangan atau Badan
Hukum)
Pekerjaan
(bila perorangan)
Alamat/ berkedudukan di

Denganinimenyatakansebagaiberikut

Bahwa saya, Isteri/ Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya telah mempunyai tanah-tanah
(termasuk tanah-tanah yang dimohon) sebanyak : bidang dan luas keseluruhannya
adalah M 2•

Bahwa P.T. (Badan Hukum) telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak :
................................. ( ) bidang dan luas keseluruhannya adalah M2
( )

Yang perinciannya terdiri dari :

Status Hak Luas Letak Tanah
Nomor ( M2)
( Jelaskan Nomor Hak I belum Sertipikat ) ( Kabupaten/ Kota dan Propinsi)
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya clan sanggup di tuntut di hadapan Pengadilan
bila ternyata dikemudian hari pemyataan saya ini tidak benar.
Malinau, .
Pemohon

( )
 SURAT PERMOHONAN
Malinau , .

Hal Permohonan Pengukuran Kepada

An . Yth. Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Malinau
Di-
MALINAU

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di· bawah ini ·:

Nama
Umur
Pekerjaan
Alam at

Dengan ini mengajukan permohonan pengukuran atas tanah yang terletak di :

Jal an
Desa
Kecamatan
Kabupaten : Malinau

Adapun surat-surat yang dilampirkan :

1. . .
2. . .
3. . .
4. . ..

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak untuk diterima dan atas bantuan bapak
saya ucapkan terima kasih.

Yang Membuat Pernyataan

( )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA
DAN PEMASANGANPATOK TANDA BATAS
PP NO. 24 TAHUN 1997 Pasal 17, 18, dan 19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Umur
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya ada menguasai/ memiliki sebidang tanah
sebagaimana yang dimaksud dalam Surat. , seluas ±
... ... ... ... .... M2, yang terletak di ,
Desa , Kecamatan , Kabupaten Malinau,
Propinsi Kalimantan Timur, sampai saat ini sungguh-sungguh masih saya miliki dan kuasai secara fisik serta
tidak dikenakan sitaan atau jaminan dengan pihak lain, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. bahwa tanah yang dimohon tidak dalam sengketa/ masalah dengan pihak lain, baik sengketa terhadap
subyek hak, obyek hak, tanda-tanda batas atau tanaman/ bangunan yang ada diatas tanah tersebut.
2. bahwa bersedia dengan penuh tanggung jawab, apabila dikemudian hari terdapat tuntutan dari pihak lain
atau kerugian dari pihak ketiga, terhadap diprosesnya Surat Keputusan Penetapan Hak ini, demi hukum
menjadi tanggung jawab karni (pemohon) dengan tidak melibatkan Instansi Badan Pertanahan Nasional.
3. bahwa saya (pemohon) bersedia melepaskan Hak Atas Tanah tersebut dan Surat Keputusan Penetapan
Haknya/ Sertipikatnya, dinyatakan batal karena hukum, apabila pemyataan ini tidak benar.
4. bahwa tanah yang dimohon telah dipasang patok tanda batas pada sudut-sudut batas tanah yang dimohon
dengan kayu ulin ukuran 10 cm x 10 cm x 150 cm dan telah disetujui dan disaksikan oleh pihak-pihak yang
berbatasan.
Apabila dikemudian hari temyata ada keberatan atau tuntutan maupun gugatan dari pihak lain maupun
pihak ketiga terhadap tanah tersebut adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya; sedangkan Pemerintah
maupun instansi-instansi lainnya yang terkait dibebaskan dari segala tuntutan maupun gugatan di depan
Pengadilan.
Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
dan tanpa adanya paksaan maupun bujukan dari pihak manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Malinau, .

Yang Menyatakan

Materai 6000

( )
 SURATPERNYATAANBPHTBTERHUTANG
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nam a
Agama
Usia
Pekerjaan
Alam at

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan sebidang tanah yang sesuai
dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas Tanah/Surat Keptusan Penegasan Konversi
Hak Atas Tanah Tanggal: .
Nomor: .

Terletak di:
Jal an/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Penggunaan Tanah
Luas

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara
Timur
Selatan
Ba rat

Bahwa Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya
sebagaimana tersebut di atas, adalah menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
berhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi.

Dibuat di
Pada tanggal

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.6000

( )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nam a
NIK
Agama ................................................................................................................................
Usia
Pekerjaan
Alam at

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang
tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Penggunaan Tanah
Luas . ·······························································································································
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara
Timur
Se Iatan
Ba rat

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun yang sampai saat ini masih saya
kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam
sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di!dalam kawasan hutan.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia
atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:
1. Nama . 2. Nama
NIK . NIK
Agama Agama
Usia Usia
Pekerjaan Pekerjaan
Alam at Alam at

DIBUAT DI
PADA TANGGAL

SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

1. ( ) Materai Rp. 6.000

2. ( ) ( )

Mengetahui/Mengesahkan:
Kepala Desa .