LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/

KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 27 TAHUN 2019
TENTANG
PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN

FORMULIR PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN

PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota .....
di-
tempat

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................................
Nomor Induk Berusaha (NIB) *) : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : .......................................................................
*) untuk pemohon pelaku usaha

dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam rangka: **)
1. Persetujuan atau Penolakan Izin Lokasi,
2. Penegasan Status dan Rekomendasi Penguasaan Tanah Timbul,
3. Perubahan, Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah.
**) pilih salah satu

untuk keperluan.....................................................................................................,

dengan keterangan sebagai berikut:

1. Letak tanah yang dimohon :
a. Jalan , nomor, RT/RW : ............................................................................
b. Desa/Kelurahan : ............................................................................
c. Kecamatan : ............................................................................
2. Luas tanah yang dimohon : ............................................................................
3. Status/penguasaan tanah : ............................................................................
4. Penggunaan tanah saat ini : ............................................................................
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan ***:
No. Jenis Permohonan Syarat
1. Persetujuan atau Penolakan 1. Nomor Induk Berusaha (NIB)
Izin Lokasi 2. Keputusan Pemberian Izin Lokasi dan Lampirannya
3. Surat Pernyataan Pemenuhan Komitmen atau
Tanpa Komitmen
4. Peta dan daftar koordinat polygon batas lokasi
yang dimohon
5. Rencana kegiatan usaha atau rencana penggunaan
dan pemanfaatan tanah
6. Pernyataan mengenai letak dan luas tanah yang
sudah dikuasai oleh pelaku udaha dan pelaku
usaha lain yang merupakan satu grup
2. Penegasan Status dan 1. Surat Kuasa, apabila dikuasakan
Rekomendasi Penguasaan 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
Tanah Timbul 3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak
4. Fotokopi Akta Pendirian dan Pengesahan Badan
Hukum, untuk pemohon badan hukum
5. Fotokopi Izin Usaha, untuk prmohon dadan hukum
6. Peta yang memuat koordinat polygon batas letak
lokasi
7. Rencana kegiatan usaha atau rencana penggunaan
dan pemanfaatan tanah
8. Pernyataan mengenai letak dan luas tanah yang
sudah dikuasai oleh pelaku usaha dan pelaku
usaha lain yang merupakan satu grup, untuk
pemohon badan hukum
3. Perubahan Penggunaan 1. Surat Kuasa, apabila dikuasakan,
dan Pemanfaatan Tanah 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk,
3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak
4. Peta yang memuat koordinat polygon batas letak
lokasi,
5. Rencana kegiatan usaha atau rencana penggunaan
dan pemanfaatan tanah.
***)pilih sesuai permohonan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggungjawab atas

kebenaran persyaratan yang dilampirkan di atas.

................, ....................
Pemohon,

Materai 6.000

(............................)
 LAMPIRAN PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN
DALAM RANGKA IZIN PERUBAHAN PENGGUNAAN TANAH

U
SKETSA LOKASI TANAH YANG DIMOHON
KETERANGAN

Lokasi dimohon

Tempat Ibadah

Kantor Camat

Kantor Desa

Jalan, gang

Rencana jalan

Sungai Irigasi

B BALAI BANJAR

S SEKOLAH

Buleleng,
Yang membuat Sket / Petunjuk lokasi

No. Telp. Yang dapat dihubungi :

No. Telp Pegawai Notaris / PPAT :