Lampiran 1

Form 1a
FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI AWAL
Nomor : …….. (nama tempat, tanggal, bulan dan tahun)
Lampiran : 1 (berkas)
Perihal : Permohonan Registrasi Kebun/
Lahan Usaha Tanaman Pangan

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Pertanian Kabupaten/Kota
di
…………………

Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan permohonan agar kiranya lahan usaha
tanaman pangan yang kami kelola dapat di registrasi sebagai kebun/lahan
usaha tanaman pangan IndoGAP sesuai dengan aturan yang berlaku.
Adapun data dan informasi teknis mengenai kebun/lahan usaha yang akan di
registrasi sebagaimana terlampir.
Selanjutnya kami mohon kesediaannya untuk dapat memproses lebih lanjut
permohonan ini.
Demikian, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.
Hormat kami
Pemohon

(Nama jelas, tanda tangan)

Tembusan :
Kepala Dinas Pertanian Provinsi……………….
Form 1b.

DATA PERMOHONAN REGISTRASI AWAL

A. DATA PEMOHON
Jenis Pengajuan Pendaftaran
Perorangan Kelompok
Nama :...................................................................
Alamat :...................................................................
Telepon :...................................................................
Alamat e-mail :...................................................................
Alamat/Lokasi kebun/lahan usaha :...................................................................
Pernyataan Kebenaran Informasi
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah
benar, dan saya setuju untuk mengikuti aturan yang berlaku pada proses
pendaftaran kebun/lahan usaha.

Nama Jelas & Tanda Tangan

Luas kebun/lahan usaha :...................................................................
Komoditas :...........................................................
Mitra/perusahaan penampung produk : ...........................................................

Pernyataan
1. Sudah memahami dan menerapkan GAP
2. Sudah memahami dan menerapkan prinsip-prinsip PHT
3. Sudah memahami dan menerapkan SOP serta
pencatatan/pembukuan
B. Informasi Awal Kebun/Lahan Usaha
Gambar denah lokasi kebun/lahan usaha (contoh)
N
Jl. Pramuka

Sireo
Jl.
Gg. Masdikun

Antri
 Balai Desa
Lampiran 2

Lokasi
Form 2a
SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN NOMOR REGISTRASI
(nama tempat, tanggal, bulan dan tahun)
Nomor : ……..
Lampiran : 1 (berkas)
Perihal : Permohonan Perpanjangan Pendaftaran
Kebun/Lahan Usaha GAP Tanaman Pangan

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Pertanian Kabupaten/Kota
di
…………………

Dengan Hormat
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa berlaku surat keterangan
pendaftaran kebun/lahan usaha IndoGAP pada kebun/lahan usaha yang
kami kelola, bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan
perpanjangan nomor pendaftaran kebun/lahan usaha tanaman pangan
IndoGAP sesuai ketentuan yang berlaku.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami lampirkan copy surat keterangan yang
telah kami peroleh sebelumnya dan data/informasi teknis mengenai
kebun/lahan usaha yang akan pendaftaran ulang sebagaimana terlampir.
Selanjutnya kami mohon kesediannya untuk dapat memproses lebih lanjut
permohonan ini.
Demikian, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.
Hormat kami
Pemohon
(Nama jelas, tanda tangan)
Tembusan :
Kepala Dinas Pertanian Provinsi……………….
Form 2b.

DATA PEMOHON PERPANJANGAN NOMOR REGISTRASI

A. DATA PEMOHON
Jenis Pengajuan Pendaftaran
Perorangan Kelompok
Nama :...................................................................
Alamat :...................................................................
Telepon :...................................................................
Alamat e-mail :...................................................................
Alamat/Lokasi kebun/lahan usaha :...................................................................
Luas kebun/lahan usaha :...................................................................
Komoditas yang akan dipendaftaran :...........................................................
Nomor Induk Berusaha (NIB) : ..........................................................

Pertanyaan
1. Apakah masih melakukan pencatatan kegiatan?
2. Apakah dokumen pencatatan masih dilakukan dan selalu
diperbaharui?
3. Apahan penerapan SOP masih konsisten dilaksanakan?
4. Apakah penerapan prinsip PHT masih konsisten
dilaksanakan?
5. Apakah penerapan GAP masih konsisten dilaksanakan?

B. Informasi Kondisi Kebun/lahan usaha Terkini

N
Jl. Pramuka

Sireo
Jl.
Gg. Masdikun

Antri
Gg.
Lampiran 3 :

Balai Desa
CEK LIST PENILAIAN
PENERAPAN BUDIDAYA TANAMAN PANGAN YANG BAIK (INDOGAP TANAMAN PANGAN)

Lokasi
*)diisi oleh petugas lapangan, lingkari sesuai hasil penilaian

TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
4.1 Sumber Daya
4.1.1 Lahan    
4.1.1.1 Lahan untuk proses    
pertanaman
a. Lokasi lahan Ya/tidak Lokasi lahan produksi berada di  
pertanaman harus area yang diperuntukan bagi
sesuai dengan pertanian seperti diatur dalam
Rencana Tata Ruang RTRW.
Wilayah (RTRW). Ya/tidak Tanaman dan rencana  
penanaman di lahan kering tidak
bertentangan dengan Rencana
Umum Tata Ruang (RUTR) dan
Rencana Detail Tata Ruang
Daerah (RDTRD).

Ya/tidak Lokasi sesuai dengan peta  

pewilayahan komoditas yang
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
akan diusahakan. Apabila peta
pewilayahan komoditas belum
tersedia, lokasi harus sesuai
dengan Agro Ecology Zone
(ARZ).
Ya/tidak Apabila lokasi budidaya tanaman
pangan tidak memenuhi
ketentuan di atas saat proses
sertifikasi, maka pelaku usaha
diberikan waktu selama 2 tahun
sejak aplikasi sertifikasi diterima
untuk memenuhi ketentuan.

b. Lahan memiliki Ya/tidak Legalitas lahan dapat berupa  

kejelasan status Sertifikat Hak Milik, Akta Jual
kepemilikannya dan Beli, Akta Hak Girik. Bila
hak penggunaannya menyewa lahan, juga
untuk menghindari dilampirkan perjanjian sewa
konflik kepemilikan. lahan, atau
Bila lahan hak ulayat, Pelaku
Usaha wajib melakukan
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
musyawarah dengan masyarakat
hukum adat pemegang hak
ulayat untuk memperoleh
persetujuan.
Ya/tidak Lahan tidak berada di kawasan
taman nasional atau daerah
resapan air. Bila lahan berada di
kawasan lindung, hak legal
pengelolaan lahan yang
diterbitkan oleh Kementerian
Kehutanan & Lingkungan Hidup
harus tersedia.
c. Lahan bebas dari Ya Tidak terdapat bukti fisik  
cemaran limbah disekitar lokasi tanam.
bahan berbahaya dan
beracun (B3). Ya Tidak terdapat lokasi
pembuangan limbah B3
(termasuk TPA) dan industri
yang menghasilkan limbah B3
didekat lokasi atau berada dalam
jarak min. 300 meter dari lokasi
pembuangan limbah terdekat
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
dan aman berdasarkan informasi
masyarakat.
Ya/tidak Memiliki bukti hasil analisa
laboratorium (sesuai potensi
cemaran) terhadap tanah, air
atau jaringan tanaman yang
menunjukan aman dari cemaran
logam berat/residu limbah B3.
d. Riwayat penggunaan Ya/tidak Tersedianya catatan  
lahan minimal 1 tahun penggunaan lahan paling tidak 1
sebelumnya harus tahun terakhir. Dicatat lokasi
jelas. lahan yang terkontaminasi di
area produksi dan yang tidak
cocok untuk produksi.
Ya/tidak Pelaku usaha perlu
mengidentifikasi risiko
kontaminasi bahaya kimia dan
biologi dari penggunaan lahan
sebelumnya dan melakukan
upaya untuk mengelola risiko
kontaminasi lahan.
Ketika risiko signifikan
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
kontaminasi bahan kimia atau
biologis telah diidentifikasi, lokasi
tersebut tidak digunakan untuk
area produksi atau tindakan
perbaikan diambil untuk
mengelola risiko tersebut.
Jika tindakan perbaikan
diperlukan untuk mengelola
risiko, tindakan tersebut harus
dipantau untuk memeriksa
bahwa kontaminasi produk tidak
terjadi dan catatan tindakan
perbaikan dan pemantauan yang
dilakukan disimpan.
e. Lahan yang Ya/tidak Kemiringan lahan ≤ 30%  
digunakan untuk dilakukan upaya/tindakan
pertanaman konservasi tanah diantaranya :
disesuaikan dengan guludan, teras gulud, tanaman
peraturan yang penutup tanah, rorak,
mengatur batas parit/selokan sebagai dreinase.
ketinggian tertentu
dan/atau tingkat
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
kemiringan tertentu. Ya/tidak Untuk lahan dengan kemiringan  
>30% wajib dilakukan tindakan
konservasi seperti adanya
terasering, sengkedan, countur
farming/plowing.
Tahun 1: memiliki rencana
tindakan konservasi.
Tahun 2: menerapkan 25% dari
rencana tindakan konservasi.
Tahun 3: menerapkan 50% dari
rencana tindakan konservasi.
Tahun 4: menerapkan 75% dari
rencana tindakan konservasi.
f Lahan yang Ya Lahan yang digunakan untuk  
digunakan untuk pertanaman perlu dilakukan
pertanaman perlu penilaian risiko terhadap
dilakukan penilaian kerusakan lingkungan antara lain
resiko kerusakan risiko banjir, erosi, kontaminasi
lingkungan antara lain lingkungan dan kerusakan lahan
resiko banjir erosi dan di sekitarnya.
kerusakan lahan
disekitarnya
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
g Lahan yang Ya/Tidak Terdapat peta/sketsa areal  
digunakan dilengkapi produksi yang menunjukan
dengan data tabular batas-batas areal produksi dan
dan spasial. fasilitas yang terdapat di
dalamnya (misalnya: sumber
air, arah mata angin, tanggal
pembuatan dan infrastruktur)

Ya/Tidak Memiliki surat keterangan atau

informasi dari dinas pertanian
daerah

h Untuk pemilihan Ya/Tidak  Lokasi usaha perbenihan

lokasi usaha endemis OPT dapat digunakan
perbenihan, lokasi sebagai lokasi usaha perbenihan
lahan tidak berada di bila terdapat surat keterangan
lokasi endemis. lahan bebas endemis OPT yang
dapat terikut dalam benih yang
dihasilkan dari BPTPH.
4.1.2 Air    
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
4.1.2.1 Air untuk proses    
pertanaman
a. Air yang digunakan Ya/tidak Terlihat bukti fisik/tidak tercium  
untuk proses bau sumber tercemar, tidak
pertanaman harus air menggunakan air limbah industri,
bersih. tidak berasal dari septic tank.
Ya/tidak Terdapat pengecekan kualitas
air secara berkala.
b. Air yang dibutuhkan Ya/tidak Memastikan ketersediaan  
disesuaikan dengan sumber air bisa dari air hujan, air
sumber ketersediaan gunung, air tanah, tandon,
air. bendungan, irigasi.
c. Air yang digunakan Ya/tidak Air irigasi tidak berasal dari  
dari sumber irigasi limbah B3 (Bahan Berbahaya
memenuhi baku mutu dan Beracun)
air (tidak
berbahaya/tidak
menggunakan air
limbah
berbahaya/tercemar
dengan limbah
berbahaya).
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib

4.1.3 Benih    
a. Benih harus sehat Ya/tidak Pelaku usaha menggunakan  
dan varietas yang benih unggul yang dilepas oleh
tepat. menteri pertanian bersertifikat
dan berlabel dalam
peredarannya.
Bila benih berasal dari
pemuliaan dari petani kecil,
disebutkan nama dan alamat
petani pemulia, dan peredaran
benihnya, nama benih atau jenis
varietas, tanggal dan jumlah
diperoleh.
Ya/tidak Untuk benih impor harus ada  
Surat Ijin Pemasukan dari
Kementerian Pertanian.
b. Dilakukan pencatatan Ya/tidak Terdapat catatan sumber benih  
data sumber dan/atau yang digunakan: nama
kelas benih yang benih/varietas, nama supplier,
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
digunakan. tanggal pembelian, tempat
pembelian.
c. Varietas yang Ya/tidak Pelaku usaha harus  
memiliki risiko mencantumkan varietas yang
beracun jika beracun yang digunakan dalam
dikonsumsi oleh dokumen manajemen budidaya
manusia, harus tanaman pangan. Penggunaan
diinformasikan. varietas beracun harus tercatat
dengan informasi berikut: nama
varietas, jumlah, lokasi
penanaman dan penanganan
pascapanennya.
4.1.4 Pupuk    
a. Pupuk meliputi pupuk Ya/tidak Terdapat daftar pupuk yang  
organik, anorganik digunakan dan memastikan
dan/atau pupuk hayati pupuk yang digunakan telah
yang terdaftar, kecuali memiliki ijin edar.
pupuk yang dihasilkan
sendiri untuk
kepentingan sendiri.
b. Pupuk yang Ya/tidak Pelaku usaha memiliki prosedur  
diproduksi dan pembuatan pupuk, daftar bahan
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
digunakan sendiri baku yang digunakan, dan
dilakukan pencatatan catatan produksi pupuk yang
bahan baku yang dihasilkan.
digunakan.
c. Kotoran manusia, Ya/tidak Cukup jelas  
kotoran babi dan
kotoran hewan
peliharaan antara lain
anjing dan kucing
tidak digunakan
sebagai bahan baku
pupuk.
4.1.5 Pembenah tanah    
a. Pembenah tanah Ya/Tidak Terdapat daftar pembenah tanah  
yang digunakan telah yang digunakan dan memastikan
terdaftar, kecuali pembenah tanah yang
pembenah tanah digunakan telah memiliki ijin
yang dihasilkan edar.
sendiri untuk
kepentingan sendiri.
b. Pembenah tanah Ya/Tidak Terdapat daftar proses  
yang diproduksi dan pembuatan dan bahan baku
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
digunakan sendiri pembenah tanah yang dibuat
dilakukan pencatatan sendiri.
bahan baku yang
digunakan.
c. Perlu dilakukan Ya/Tidak Ada rekomendasi dari  
pemilihan bahan pemerintah atau hasil analisis.
pembenah tanah
yang tepat dan sesuai
kebutuhan.
d. Bahan pembenah Ya/Tidak Cukup jelas  
tanah yang dapat
digunakan antara lain
pembenah tanah
anorganik /mineral,
organik, hayati, dan
senyawa
humat/fulvat. Jenis
pembenah tanah
sebagaimana
tercantum dalam
lampiran.
4.1.6 Pestisida    
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
a. Pestisida sintetis Ya/Tidak Terdapat daftar pestisida yang  
dan/atau alami yang digunakan dan memastikan
digunakan telah pestisida yang digunakan telah
terdaftar kecuali memiliki ijin edar.
pestisida alami yang
dihasilkan sendiri
untuk kepentingan
sendiri.
b. Pestisida alami yang Ya/Tidak Terdapat daftar proses  
diproduksi dan pembuatan dan bahan baku
digunakan sendiri pestisida yang dibuat sendiri
dilakukan pencatatan
bahan baku yang
digunakan.
4.1.7 Zat pengatur tumbuh    
a. Zat pengatur tumbuh Ya/Tidak Terdapat daftar zat pengatur  
yang digunakan tumbuh yang digunakan dan
terdaftar, kecuali zat memastikan zat pengatur
pengatur tumbuh tumbuh yang digunakan telah
alami yang dihasilkan memiliki ijin edar.
sendiri untuk
kepentingan sendiri.
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
b. Zat pengatur tumbuh Ya/Tidak Terdapat daftar proses  
yang diproduksi dan pembuatan dan bahan baku zat
digunakan sendiri pengatur tumbuh yang dibuat
dilakukan pencatatan sendiri
bahan baku yang
digunakan.
c. Penggunaan zat Ya/Tidak Ada rekomendasi dari  
pengatur tumbuh pemerintah atau hasil analisis.
disesuaikan dengan
kebutuhan.
d. Jenis zat pengatur Ya/Tidak Cukup jelas  
tumbuh sebagaimana
tercantum pada
lampiran.

4.1.8 Tenaga kerja    

4.1.8.1 Tenaga kerja untuk    
proses pertanaman
a. Tenaga kerja harus Ya/Tidak Petani atau pekerja yang belum  
memiliki kompetensi menguasai teknik budidaya,
cara menanam yang panen dan penanganan
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
baik. pascapanen dari komoditas
tanaman pangan yang
diusahakan telah mengikuti
magang, pelatihan,
berkonsultasi, atau Terdapat
bukti telah mengikuti pelatihan
budidaya/Sekolah Lapang.

b. Tenaga kerja harus Ya/Tidak Petani atau pekerja telah  

memiliki pengetahuan mengikuti magang, pelatihan,
dan keterampilan atau berkonsultasi mengenai
menangani dan penanganan dan penggunaan
menggunakan pestisida yang benar. Terdapat
pestisida yang benar. bukti telah mengikuti magang,
pelatihan, konsultasi
penanganan dan penggunaan
pestisida, atau pelaku usaha
(petani) mampu menunjukan
cara mengaplikasikan bahan
kimia sesuai prinsip 5tepat
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
(jenis, dosis, waktu aplikasi, OPT
sasaran, alat aplikasi).

c. Tenaga kerja harus Ya/Tidak Petani atau pekerja telah  

memiliki pengetahuan mengikuti magang atau pelatihan
dan keterampilan pengoperasian peralatan, atau
dalam terdapat bukti telah mengikuti
mengoperasikan alat magang atau pelatihan
dan mesin tanam. pengoperasian peralatan.
Ya/Tidak Pelaku usaha (petani) terampil
mengoperasionalkan peralatan.
d. Tenaga kerja memiliki Ya/Tidak Pelaku usaha memiliki tim K3  
pengetahuan dan dan telah memperoleh pelatihan
keterampilan dalam P3K dari pihak yang kompeten
menerapkan (Dinas Kesehatan, Pemadam
Kesehatan dan Kebakaran, Konsultan K3).
Keselamatan Kerja Terdapat bukti telah mengikuti
(K3). magang/pelatihan K3.
4.1.8.2 Tenaga kerja untuk    
proses panen
a. Tenaga kerja harus Ya/Tidak Petani atau pekerja yang belum  
memiliki kompetensi menguasai teknik panen dari
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
cara memanen yang komoditas tanaman pangan
baik. yang diusahakan telah mengikuti
magang, pelatihan,
berkonsultasi, atau terdapat
bukti telah mengikuti pelatihan
budidaya/Sekolah Lapang.
b. Tenaga kerja harus Ya/Tidak Petani atau pekerja telah  
memiliki pengetahuan mengikuti magang atau pelatihan
dan keterampilan pengoperasian peralatan, atau
mengoperasikan alat terdapat bukti telah mengikuti
dan mesin panen. magang atau pelatihan
pengoperasian peralatan.
Ya/Tidak Pelaku usaha (petani) terampil
mengoperasionalkan peralatan.
c. Tenaga kerja memiliki Ya/Tidak Pelaku usaha menengah dan  
pengetahuan dan besar memiliki tim K3 dan telah
keterampilan memperoleh pelatihan P3K dari
menerapkan pihak yang kompeten [Dinas
Kesehatan dan Kesehatan, Pemadam
Keselamatan Kerja Kebakaran, Konsultan K3].
(K3). Terdapat bukti telah mengikuti
magang/pelatihan K3.
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
4.1.9 Alat dan mesin    
pertanian (alsintan)
a. Alsintan pertanaman Ya/Tidak Terdapat daftar alsintan yang  
memenuhi standar. digunakan sesuai dengan tujuan
penggunaan.
Ya/Tidak Alsintan yang digunakan sesuai
dengan standar.
b. Alsintan yang Ya/Tidak Alsintan tidak mencemari lahan  
menggunakan bahan dan proses pertanaman seperti
bakar dan pelumas unsur atau fragmen logam yang
tidak mencemari lepas, minyak pelumas, bahan
lahan dan proses bakar, tidak bereaksi dengan
pertanaman. produk, jasad renik, dan lain-
lain.

c. Alsintan yang Ya/Tidak Dilakukan pengecekan rutin  

digunakan dalam kondisi peralatan dan mesin
kondisi terawat. pertanamaan, panen.
Tersedianya catatan
pengecekan dan perawatan
alsintan pertanaman dan panen.
Ya/Tidak Kondisi peralatan pertanaman
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
dan panen terlihat bersih dan
dapat dioperasikan.
d. Peralatan dan wadah Ya/Tidak Peralatan dibersihkan sebelum  
yang kontak dengan digunakan.
produk harus terbuat Ya/Tidak Wadah harus dibersihkan
dari bahan yang tidak sebelum digunakan atau wadah
mencemari produk. baru dan dilakukan tindakan
sanitasi.

Ya/Tidak Wadah yang digunakan untuk

penyimpanan limbah, bahan
kimia, dan zat berbahaya lainnya
diidentifikasi dengan jelas dan
tidak digunakan untuk
menyimpan produk.
e. Alsintan yang terkait Ya/Tidak Tersedia data/informasi/catatan  
dengan pengukuran mengenai kondisi dan akurasi
dikalibrasi secara peralatan dan mesin yang
berkala. digunakan untuk pengukuran.
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
Ya/Tidak Tersedia bukti adanya kegiatan
kalibrasi dari mesin pengukuran
oleh personil yang kompeten.
Kalibrasi minimal dilakukan 2
tahun sekali.

4.2 Proses pertanaman    

4.2.1 Penyiapan lahan    
a. Penyiapan lahan Ya/Tidak Lahan datar sampai dengan  
dilakukan dengan lahan berkemiringan (<30%)
cara yang dapat diikuti dengan upaya tindakan
memperbaiki atau konservasi tanah: pertanaman
memelihara struktur berganda [multiple cropping],
tanah menjadi pertanaman strip [strip cropping],
gembur, menghindari tanaman penutup tanah,
erosi permukaan penggunaan mulsa alami,
tanah, kelongsoran tanaman pagar, pembuatan
tanah, dan/atau rorak, rotasi tanaman, dll;
kerusakan sumber Ya/Tidak Untuk lahan dengan kemiringan
daya lahan. >30% wajib dilakukan tindakan
konservasi tanah dan
membangun terasering,
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
sengkedan, guludan [contour
bund], saluran pembuang air
[waterways], sumur resapan,
b. Penyiapan lahan Ya/Tidak Cukup jelas  
dengan tidak
melakukan
pembakaran.

c. Penyiapan lahan Ya/Tidak Adanya pencatatan penggunaan  

menggunakan herbisida dalam pembukaan
herbisida yang lahan dan sedikitnya memuat
diperbolehkan informasi waktu, lokasi, dosis,
dilakukan sesuai jenis herbisida digunakan,
dengan dosis yang pekerja.
direkomendasikan. Ya/Tidak Saat pengaplikasian tidak boleh
mencemari sumber air dan jauh
dari aktifitas manusia dan
memberlakukan 5T.

4.2.2 Penyediaan air    

a. Sumber air yang Ya/Tidak cukup jelas  
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
dapat digunakan
antara lain air
tanah, air hujan, air
sungai dan air danau.
b. Pemberian air untuk Ya/Tidak Terdapat ketersediaan air  
tanaman pangan selama pertumbuhan tanaman.
dilakukan secara Terdapat bukti visual bahwa
efektif, efisien, dan tanah kecukupan air
bermanfaat bagi
pertumbuhan
tanaman.
c. Penggunaan air tidak Ya/Tidak Tidak ada keluhan dari  
bertentangan dengan masyarakat tentang penggunaan
kepentingan air untuk pengairan tanaman
masyarakat di yang berasal dari sumber air
sekitarnya dan minum atau kebutuhan rumah
mengacu pada tangga masyarakat sekitar
peraturan yang ada.
d. Penggunaan air tidak Ya/Tidak Terdapat prosedur untuk  
mengakibatkan pengairan atau penyiraman
terjadinya erosi tanah Ya/Tidak Dilakukan analisa tanah  
maupun tercucinya (kandungan unsur hara)
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
unsur hara.
e. Air dari septic tank Ya/Tidak Petani atau pelaku usaha tidak  
dan/atau air menggunakan air dari septic tank
pembuangan rumah atau mandi, cuci, kakus [MCK]
tangga (Mandi Cuci untuk pengairan.
Kakus/MCK) tidak
digunakan sebagai
sumber air
pertanaman.
f. Penyediaan dan Ya/Tidak Dilakukan penjadwalan dan  
penggunaan air perlu pencatatan pemberian air
dicatat. [catatan monitoring pengairan]..
Catatan sedikitnya berisi
informasi mengenai tanaman,
tanggal, lokasi, volume air yang
diterapkan atau durasi irigasi,
dan nama orang yang mengelola
kegiatan irigasi.
g. Air limbah dari Ya/Tidak •  Terdapat pedoman/prosedur  
pertanian (air limbah pengelolaan air limbah dari
dari proses kegiatan pertanian: identifikasi
pertanaman, panen, kegiatan produksi yang
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
dan penanganan menghasilkan air limbah dan tipe
pasca panen), air limbah yang dihasilkan,
dikelola atau diolah Ya/Tidak •  Pelaku usaha (petani/pekerja  
sesuai standar yang terkait) memahami dan
berlaku dan melaksanakan pedoman
meminimalkan risiko pengelolaan air limbah.
kerusakan
lingkungan.
4.2.3 Penyiapan benih dan    
persemaian
a. Benih sebelum Ya/Tidak Terdapat prosedur/pedoman  
ditanam mendapat perlakuan benih dengan bahan
perlakuan benih kimia.
(seed treatment). Ya/Tidak Petani atau pekerja dapat
Perlakuan benih menjelaskan perlakuan benih
antara lain perlakuan yang digunakan.
terhadap organisme
pengganggu tanaman
dan pemecahan
dormansi benih.
b. Perlakuan terhadap Ya/Tidak Terdapat prosedur/pedoman  
organisme perlakuan terhadap organisme
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
pengganggu tanaman pengganggu tanaman secara
dilakukan dengan fisik/mekanis, biologi dan kimia
cara fisik/mekanis pada saat pembenihan dan
(misalnya dengan persemaian.
memisahkan Ya/Tidak Untuk perlakuan benih  
organisme menggunakan cara kimia,
pengganggu tanaman pestisida kimia yang digunakan
dari benih), cara harus terdaftar/mendapatkan izin
biologi (misalnya resmi dari pemerintah.
dengan imunisasi
mikroba endofitik) dan
cara kimia (misalnya
dengan perendaman
benih menggunakan
pestisida).
c. Perlakuan Ya/Tidak Terdapat prosedur/pedoman  
pemecahan dormansi perlakuan pemecahan dormansi
benih dilakukan dengan air dan bahan kimia.
melalui perendaman Ya/Tidak Untuk benih yang mendapat  
dengan air dan bahan perlakuan di lakukan pencatatan
kimia. tentang jenis perlakuan dan
tujuan perlakuan terhadap benih.
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
d. Persemaian dilakukan Ya/Tidak Cukup jelas  
di lahan/areal yang
mudah diawasi dan
sudah dilakukan
perlakuan lahan/areal
yang baik. Perlakuan
lahan/areal yang baik
seperti memberikan
komposisi pupuk yang
sesuai dan penyiapan
sarana perlindungan
persemaian.

4.2.4 Penanaman    
a. Penanaman dilakukan Ya/Tidak Terdapat lokasi untuk
dari benih yang telah persemaian benih
disemai atau tanam Ya/Tidak Terdapat prosedur penanaman  
benih langsung secara tabela
(tabela).
b. Penanaman dapat Ya/Tidak Penanaman dilakukan sesuai  
dilakukan secara dengan teknik budidaya anjuran.
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
manual atau dengan Ya/Tidak Petani memahami cara
menggunakan mesin penanaman yang baik dan cara
tanam. pengoperasian mesin tanam
Ya/Tidak Penanaman dilakukan secara
monokultur atau tumpangsari.

Ya/Tidak Mesin tanam dalam kondisi

bersih dan berfungsi dengan
baik
c. Penanaman dapat Ya/Tidak Terdapat panduan budi daya
dilakukan secara secara monokultur atau sistem
monokultur atau tumpang sari atau tumpang gilir.
sistem tumpang sari
atau tumpang gilir.
d. Penanaman dapat Ya/Tidak Rencana tanam memperhatikan  
dilakukan dengan musim, jarak tanam, dan kondisi
memperhatikan kesuburan lahan.
musim, jarak tanam,
dan kesehatan lahan.

4.2.5 Pemupukan    
a. Pemupukan dilakukan Ya/Tidak Terdapat parit, lubang pupuk  
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
untuk menyediakan atau bekas parit/lubang pupuk
kebutuhan hara bekas pupuk disekitar lokasi
tanaman dan tanaman, penggunaan serasah
mempertahankan tanaman/sekam sebagai pupuk.
kesuburan tanah. Ya/Tidak Menanam beberapa jenis  
tanaman yang dapat
meningkatkan derajat kesuburan
lahan seperti tanaman
leguminosa dll.
b. Pemupukan dilakukan Ya/Tidak Pemupukan menggunakan
dengan dosis pupuk organik yang memenuhi
berimbang atau kriteria tepat jenis, waktu, dosis
sesuai kebutuhan dan cara aplikasi dengan
tanaman, dengan mengacu pada SOP pemupukan
mengutamakan dengan didukung bukti visual
pengembalian sisa- pertanaman.
sisa tanaman yang
terdekomposisi
dengan baik, kompos
dari kotoran ternak
atau bahan yang
termasuk dalam
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
kategori bahan
organik.
c. Penyimpanan pupuk Ya/Tidak Pupuk disimpan pada tempat  
dilakukan untuk yang aman, terpisah, kering,
mengurangi risiko terlindung, bersih dan terawatt
pencemaran air dan
lingkungan serta tidak
mengkontaminasi Ya/Tidak Terdapat ruang penyimpanan
produk yang yang terpisah untuk pupuk dan
dihasilkan. pestisida. Apabila disimpan di
satu ruangan, maka terdapat
sekat untuk pupuk dan pestisida
dan atau dilabel pembeda.
Ya/Tidak Tidak terdapat tanda-tanda
bahwa pupuk mencemari
sumber air dan lingkungan [saat
penyimpanan pupuk].
Penyimpanan pupuk berjarak >
10 meter dari badan air.
d. Penggunaan pupuk Ya/Tidak Pupuk yang digunakan harus  
harus dicatat. dilakukan pencatatan dan
sedikitnya memuat informasi
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
waktu, dosis, jenis pupuk, lokasi,
alasan penggunaan, pekerja.
4.2.6 Pelindungan dan    
Pemeliharaan
a. Pelindungan dan Ya/Tidak Petani atau pelaku usaha  
pemeliharaan menunjukkan bukti penerapan
tanaman pelaksanaan PHT berikut:
dilaksanakan •  Pencegahan dengan
mengacu pada menunjukan bukti praktik
pengendalian pertanian yang baik yang dapat
organisme mengurangi insiden dan
pengganggu tanaman intensitas serangan hama.
secara pre emtif, •  Pemantauan hama dan
responsif dan penyakit dengan menunjukkan
eradikasi. bukti a) kegiatan pengamatan
dan pemantauan yang
menjelaskan kapan dan sejauh
mana hama dan musuh alami
ada, dan b) menggunakan
informasi ini untuk
merencanakan teknik
pengelolaan hama apa yang
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
diperlukan.
b. Upaya pre emtif Ya/Tidak cukup jelas  
mencakup penentuan
pola tanam,
penentuan varietas,
penentuan waktu
tanam, keserempakan
tanam, pemupukan,
pengairan, jarak
tanam, penggunaan
agen hayati dan budi
daya lainnya.
c. Upaya responsif Ya/Tidak cukup jelas  
meliputi penggunaan
musuh alami,
pestisida biologi,
pestisida nabati,
pengendalian
mekanis, atraktan,
repellent dan
pestisida sintetis
sebagai pilihan
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
terakhir.

d. Upaya eradikasi Ya/Tidak cukup jelas  

meliputi tindakan
pemusnahan
tanaman dan
tumbuhan lainnya
untuk memutus
penyebaran
organisme
pengganggu
tanaman.
e. Tindakan Ya/Tidak cukup jelas  
pengendalian
organisme
pengganggu tanaman
dengan
menggunakan
pestisida dilakukan
sesuai rekomendasi.
Penggunaan pestisida
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
sintetis merupakan
alternatif terakhir
apabila cara-cara
yang lain dinilai tidak
memadai.
Penggunaan pestisida
sesuai dengan
anjuran 5 tepat, yaitu
tepat sasaran, tepat
jenis pestisida, tepat
waktu, tepat
dosis/konsentrasi,
dan tepat cara
penggunaan.
f. Pemeliharaan Ya/Tidak cukup jelas  
dilakukan sesuai
karakteristik dan
kebutuhan spesifik
tanaman antara lain
dengan penyulaman,
penyiangan gulma,
dan pemangkasan.
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
g. Penggunaan pestisida Ya/Tidak Penggunaan pestisida dicatat  
harus dicatat. dan sedikitny memuat informasi:
jenis, waktu, dosis, cara
penggunaan dan sasaran,
pekerja.

4.3 Panen    
a. Panen dilakukan pada Ya/Tidak Panen dilakukan sesuai umur  
umur/waktu, cara panen masing-masing komoditas
dan/atau sarana yang yang dibudidayakan
tepat.
b. Penentuan Ya/Tidak sesuai dengan deskripsi varietas  
umur/waktu panen
dilakukan dengan
mengacu pada
deskripsi varietas
yang ditanam.
c. Panen dilakukan Ya/Tidak Cukup jelas didukung dengan  
antara lain dengan adanya dokumentasi
cara memungut,
memetik, mencabut,
 TINGKAT KESESUAIAN
NO. KRITERIA INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN
Wajib Tidak Wajib
dan memotong.
d. Sarana panen Ya/Tidak Alat dan wadah yang akan  
meliputi alat dan/atau digunakan untuk hasil panen
mesin. Penggunaan dalam keadaan baik, bersih dan
sarana panen tidak terkontaminasi.
memperhatikan sifat
dan karakteristik
tanaman serta kondisi
lokasi.
e. Penanganan sisa Ya/Tidak Lokasi untuk pengomposan sisa  
tanaman setelah tanaman jauh dari pemukiman
panen dikelola dan dekat dengan lahan
menjadi kompos dan Ya/Tidak Tidak membakar sisa tanaman.
menghindari
pembakaran di lahan.

69 Wajib
36 Tidak wajib
lampiran 4

KOP SURAT PERTANIAN PROVINSI

SURAT KETERANGAN REGISTRASI KEBUN/LAHAN USAHA

Nomor :

Diberikan kepada :

Nama (perorangan/kelompok*) :
Komoditas :
Luas Lahan :
Alamat Lahan Usaha :

Menerangkan bahwa nama dan alamat lahan usaha yang dikelola

telah memenuhi persyaratan keamanan pangan sesuai SNI
8969:2021 tentang Indonesian Good Agriculturall Practices
(IndoGAP) – Cara Budi Daya Tanaman Pangan yang Baik dengan
No. Pendaftaran Lahan Usaha :

GAP.A -

Berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan oleh :
Dinas Pertanian :
……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..

Kepala Dinas Pertanian Provinsi ………………

Catatan : *coret yang tidak perlu