FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI AWAL

Nomor : ................... (nama tempat, tanggal, bulan ,dan

tahun)
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Registrasi Kebun/lahan usaha Buah dan Sayur GAP

KepadaYth.
Kepala Dinas Pertanian Kabupaten/Kota ….
Di
.............................

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan agar kiranya kebun/lahan usaha buah
dan sayur yang kami kelola dapat diregistrasi sebagai kebun/lahan usaha buah dan
sayur GAP sesuai dengan aturan yang berlaku.

Adapun data dan informasi teknis mengenai kebun/lahan usaha yang akan
diregistrasi sebagaimana terlampir.

Selanjutnya kami mohon kesediaannya untuk dapat memproses lebih lanjut

permohonan ini.

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Hormat kami
Pemohon,

(nama jelas,tandatangan)

Tembusan Kepada Yth:

Kepala Dinas Pertanian Propinsi............
 DATA PERMOHONAN REGISTRASI AWAL

A. DATA PEMOHON
Jenis Pengajuan Registrasi Perorangan
Kelompok

Nama :
Alamat :
Telepon :
Alamat e-mail :
Alamat/Lokasi Kebun/lahan usaha ::......................................................................................
Luas kebun/lahan usaha :......................................................................................................
Komoditas yang akan diregistrasi...........................................................................................

B. Informasi Awal Kebun/lahan usaha

Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah sudah melakukan pencatatan kegiatan ?
2. Apakah sudah memahami dan menerapkan SOP ?
3. Apakah sudah memahami dan menerapkan prinsip-prinsip
PHT?
4. Apakah sudah memahami dan menerapkan GAP?

Gambar denah pencapaian lokasi kebun/lahan usaha (contoh)

Jl. Pramuka
p
e
r
i
S Gg. Masdikun
l.
J Balai Desa

i
r
t
n
Lokasi
A
Kebun/
lahan usaha
.
Persetujuan dan Kesepakatan g
G
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di
atas adalah benar, dan saya setuju untuk mengikuti aturan yang
berlaku pada proses registrasi kebun/lahan usaha.
Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
Tempat ,Tanggal: .........................................

_____________________________
Nama Jelas & Tanda Tangan