Akseptasi (diisi oleh Penanggung)

Idaman & Asri

No. Polis AJB Bumiputera / Bumida : ...................................................................................
No. Rekening Bank Bumiputera : ...................................................................................
Data Calon Pemegang Polis / Peserta
Idaman & Asri
Nama lengkap : Tn/Ny*)
Alamat :

Kota : Kode Pos :
Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
Email (bila ada) : @
No. Telp Rumah :
No. HP. :
Pekerjaan :
Penghasilan / Tahun : s/d Rp. 25.000.000,-
Rp. 25.000.000,- s/d Rp. 50.000.000,- Lingkungan Obyek Kiri Kanan Belakang
Rp. 50.000.000,- s/d Rp. 100.000.000,- Jarak m m m
Diatas Rp. 100.000.000,-
Sumber Penghasilan : Hasil Usaha Gaji Bulanan Okupasi ............................ .......................... ...........................
Wira Usaha Lainnya ________________________________ Tahun didirikan : Tahun Renovasi :
Kewarganegaraan : WNI Lampirkan KTP SIM PASPOR
WNA Lampirkan PASPOR KIMS KITAS KITAP
Nama & No. Rekening : ________________________________________
Bank (bila ada) Nama Agen / Sinergi
* Coret yang tidak perlu
Data Rumah Tinggal yang diasuransikan (Obyek Asuransi) Kode Keagenan
Alamat Obyek : ...............................................................................................................................
Asal Kantor Cabang
...............................................................................................................................

............................................................................................................................... Tanda Tangan
Kota :..................................................................... Kode Pos :..............................
Pilihan Paket dan Periode
Paket : Jangka Waktu sd

lis
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar sesuai
dengan kondisi :
1. Bangunan rumah permanen, dinding tembok/beton (tidak mudah terbakar & atap genteng/

iPo
s
asbes/seng).
2. Bangunan hanya digunakan untuk tempat tinggal ( tidak ada usaha lain ) dengan kanan, kiri,
belakang adalah rumah tinggal permanen (seperti poin 1) atau kanan, kiri, belakang bukan
Beba istra
rumah tinggal dengan jarak minimal 7,5 m.
3. Depan rumah terdapat jalan yang dapat dilalui kerdaraan roda empat / kendaraan pemadam
kebakaran. s Biaya Admin
4. Rumah tidak berada di daerah / Propinsi Maluku.
Bila kemudian hari terdapat kekeliruan dalam pemberian data maka saya menyadari sepenuhnya
bahwa kekeliruan tersebut dapat mengakibatkan gugurnya hak saya untuk memperoleh jaminan
maupun manfaat asuransi.

................................................ 20 .... PT ASURANSI UMUM BUMIPUTERA MUDA 1967

Jl. Wolter Monginsidi No. 63, Jakarta Selatan 12180
Telp. (021) 7222685 (Hunting), 7250685
Fax. (021) 7222723
(Nama dan Tanda tangan Pemohon)
Website : http://www.bumida.co.id
BRO04.MM.0318
Perusahaan terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Tabel Benefit Tabel Paket & Premi Asuransi Idaman (Rp. 000)
Paket Rumahkoe Jumlah Jaminan Risiko
No Jaminan Idaman Asri Paket Luas FLEXAS, Huru-hara & RSCC Santunan Premi
No
1 Kerugian sesuai PSAKI (FLEXAS) dijamin dijamin Rumah Bangunan atas atas Angin Tanah Letusan biaya kecurian akibat
(M2)
Longsor Gunung Berapi Tsunami Banjir Umum Khusus
Perluasan bangunan perabotan Topan sewa kebongkaran
1 Risiko Huru-Hara dijamin dijamin 1 70 66-80 160,000 25,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,500 2,000 1,000 140 135
2 Risiko RSCC dijamin dijamin 2 95 81-110 220,000 34,000 1,000 1,000 1,000 1,000 2,000 2,500 1,000 160 145
3 Santunan akibat bencana alam : banjir (ketinggian > Rp. 1 Jt sd Rp. 2 Jt Rp. 3 Jt sd Rp. 5 Jt 3 120 111-130 260,000 42,000 1,000 1,000 1,000 1,000 2,000 2,500 1,000 179 160
30 cm), angin topan,tanah longsor, letusan gunung 4 145 131-160 320,000 50,000 1,000 1,000 1,000 1,000 2,500 3,000 1,000 217 195
berapi dan tsunami 5 170 161-185 370,000 58,000 1,000 1,000 1,000 1,000 2,500 3,000 1,000 253 230
4 Santunan biaya sewa rumah Rp. 1.5 Jt sd Rp. 8.5 Jt Rp. 3 Jt sd Rp. 17 Jt 6 195 186-210 420,000 66,000 1,000 1,000 1,000 1,000 3,000 3,500 1,000 287 265
7 220 211-235 470,000 75,000 1,000 1,000 1,000 1,000 3,000 3,500 1,000 318 295
5 Santunan kecurian akibat pembongkaran Rp. 2 Jt sd Rp. 9 Jt Rp. 4 Jt sd Rp. 18 Jt
8 245 236-250 500,000 83,000 1,500 1,500 1,500 1,500 3,500 4,000 1,500 341 325
6 Santunan Meninggal dunia karena terbakar bagi Rp. 20 Jt Rp. 40 Jt 9 270 251-275 550,000 92,000 1,500 1,500 1,500 1,500 3,500 4,000 1,500 373 355
tertanggung pada saat rumahnya terbakar 10 295 276-310 620,000 100,000 1,500 1,500 1,500 1,500 4,000 4,500 1,500 417 390
7 Santunan Meninggal dunia bagi 1 orang pembantu Rp. 2 Jt Rp. 4 Jt 11 320 311-340 680,000 108,000 1,500 1,500 1,500 1,500 4,000 4,500 1,500 455 415
tertanggung karena terbakar pada saat rumah 12 345 341-360 720,000 116,000 1,500 1,500 1,500 1,500 4,500 5,000 1,500 480 450
terbakar 13 370 361-385 770,000 125,000 1,500 1,500 1,500 1,500 4,500 5,000 1,500 512 485
8 Santunan biaya pembersihan puing-puing Rp. 1 Jt Rp. 2 Jt 14 395 386-410 820,000 133,000 1,500 1,500 1,500 1,500 5,000 5,500 1,500 545 515
9 Santunan biaya pemadam kebakaran Rp. 1 Jt Rp. 2 Jt 15 420 411-435 870,000 140,000 1,500 1,500 1,500 1,500 5,000 5,500 1,500 575 545
10 Santunan Tanggung Jawab hukum terhadap pihak Rp. 1 Jt Rp. 2 Jt 16 445 436-450 900,000 150,000 1,500 1,500 1,500 1,500 5,500 6,000 1,500 600 585
ke-3 yang dirugikan akibat terjadinya kebakaran 17 470 451-475 950,000 157,000 1,500 1,500 1,500 1,500 5,500 6,000 1,500 630 610
pada rumah yang diasuransikan 18 495 476-510 1,020,000 165,000 2,000 2,000 2,000 2,000 6,000 6,500 2,000 674 645
11 Santunan Risiko Tertabrak kendaraan terhadap Rp. 1.5 Jt Rp. 3 Jt 19 520 511-535 1,070,000 174,000 2,000 2,000 2,000 2,000 6,000 6,500 2,000 706 670
rumah tertanggung 20 545 536-560 1,120,000 182,000 2,000 2,000 2,000 2,000 6,500 7,000 2,000 739 700
*) Diperuntukkan bagi nama Tertanggung dalam Polis 21 570 561-585 1,170,000 190,000 2,000 2,000 2,000 2,000 6,500 7,000 2,000 770 735
22 595 586-610 1,220,000 199,000 2,000 2,000 2,000 2,000 7,000 7,500 2,000 805 770
Risiko Sendiri 23 620 611-635 1,270,000 207,000 2,000 2,000 2,000 2,000 7,000 7,500 2,000 835 800
1 Risiko Sendiri Flexas Niil Niil 24 645 636-660 1,320,000 216,000 2,000 2,000 2,000 2,000 7,500 8,000 2,000 870 835
2 Risiko Sendiri 4.1 A (RSMD) 15% dari Klaim min. Rp. 10jt 15% dari Klaim min. Rp. 10jt 25 670 661-685 1,370,000 225,000 2,000 2,000 2,000 2,000 7,500 8,000 2,000 893 850
26 695 686-710 1,420,000 232,000 2,000 2,000 2,000 2,000 8,000 8,500 2,000 934 905
Paket Idaman & Asri bebas administrasi Polis 27 720 711-735 1,470,000 240,000 2,000 2,000 2,000 2,000 8,000 8,500 2,000 965 925
28 745 736-760 1,520,000 250,000 2,000 2,000 2,000 2,000 8,500 9,000 2,000 1000 960
Ketentuan Idaman & Asri
Tabel Paket & Premi Asuransi Asri (Rp. 000)
1. Bangunan bersifat permanen, dinding beton/tembok (tidak mudah terbakar & atap genteng/ Jumlah Jaminan Risiko
asbes/seng) Luas Santunan Premi
Paket FLEXAS, Huru-hara & RSCC
No Rumah Bangunan
2. Bangunan hanya digunakan untuk tempat tinggal (tidak ada usaha lain), dengan kanan, kiri,
belakang adalah rumah tinggal permanen (seperti poin 1) atau kanan, kiri, belakang bukan rumah (M2) atas atas Angin Tanah Letusan biaya kecurian akibat
Topan Longsor Gunung Berapi Tsunami Banjir Umum Khusus
tinggal dengan jarak minimal 7,5 m bangunan perabotan sewa kebongkaran
3. Santunan sewa diberikan bila rumah tinggal tidak dapat dipergunakan sama sekali karena 1 70 66-80 200,000 38,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 4,000 3,000 191 175
habis terbakar 2 95 81-110 275,000 50,000 3,000 3,000 3,000 3,000 4,000 5,000 3,000 223 200
4. Penggantian kerugian yang disebabkan karena risiko bencana alam harus disertai dengan surat 3 120 111-130 325,000 63,000 3,000 3,000 3,000 3,000 4,000 5,000 3,000 270 250
keterangan dari kelurahan setempat 4 145 131-160 400,000 75,000 3,000 3,000 3,000 3,000 5,000 6,000 3,000 331 290
5. Penggantian untuk santunan meninggal dunia karena terbakar pada saat rumah terbakar harus
5 170 161-185 462,500 87,000 3,000 3,000 3,000 3,000 5,000 6,000 3,000 372 340
disertai dengan surat keterangan meninggal dunia dari kelurahan setempat
6 195 186-210 525,000 100,000 3,000 3,000 3,000 3,000 6,000 7,000 3,000 434 385
7 220 211-235 587,500 113,000 3,000 3,000 3,000 3,000 6,000 7,000 3,000 476 435
6. Depan rumah terdapat jalan yang dapat dilalui kendaraan roda 4 / kendaraan pemadam kebakaran
8 245 236-250 625,000 125,000 4,000 4,000 4,000 4,000 7,000 8,000 4,000 537 475
7. Pada bangunan bertingkat, maka luas bangunan merupakan jumlah dari luas bangunan masing- 9 270 251-275 687,500 137,000 4,000 4,000 4,000 4,000 7,000 8,000 4,000 577 525
masing lantai 10 295 276-310 775,000 150,000 4,000 4,000 4,000 4,000 8,000 9,000 4,000 640 570
8. Nilai santunan yang diberikan (point 3 sd 5, 9 sd 12) berdasarkan kerugian nyata yang diderita 11 320 311-340 850,000 162,000 4,000 4,000 4,000 4,000 8,000 9,000 4,000 680 620
tertanggung (berdasarkan kwitansi yang sah) maksimal sebesar benefit dan merupakan nilai 12 345 341-360 900,000 175,000 4,000 4,000 4,000 4,000 9,000 10,000 4,000 742 660
maksimal yang diterima tertanggung selama 1 tahun periode asuransi 13 370 361-385 962,500 187,000 4,000 4,000 4,000 4,000 9,000 10,000 4,000 782 710
9. Santunan letusan gunung berapi berlaku untuk lokasi objek pertanggungan denga jarak minimal 14 395 386-410 1,025,000 198,000 4,000 4,000 4,000 4,000 10,000 11,000 4,000 841 760
10 Km dari puncak gunung 15 420 411-435 1,087,500 212,000 4,000 4,000 4,000 4,000 10,000 11,000 4,000 896 855
10. Dikecualikan untuk santunan gempa bumi tanpa menimbulkan tsunami. 16 445 436-450 1,125,000 224,000 4,000 4,000 4,000 4,000 11,000 12,000 4,000 947 895
11. Santunan meninggal dunia akibat kebakaran berlaku any one accident and aggregate 17 470 451-475 1,187,500 236,000 4,000 4,000 4,000 4,000 11,000 12,000 4,000 996 935
whole period. 18 495 476-510 1,275,000 250,000 5,000 5,000 5,000 5,000 12,000 13,000 5,000 1,051 950
19 520 511-535 1,337,500 260,000 5,000 5,000 5,000 5,000 12,000 13,000 5,000 1,099 985
Yang tidak dijamin Idaman & Asri 20 545 536-560 1,400,000 273,000 5,000 5,000 5,000 5,000 13,000 14,000 5,000 1,151 1,040
1. Bangunan tidak digunakan sebagai rumah tinggal. 21 570 561-585 1,462,500 285,000 5,000 5,000 5,000 5,000 13,000 14,000 5,000 1,203 1,080
2. Rumah yang berada di daerah / propinsi Maluku. 22 595 586-610 1,525,000 298,000 5,000 5,000 5,000 5,000 14,000 15,000 5,000 1,257 1,135
3. Pemilik/Pengguna Rumah Tinggal sudah memiliki Polis Kebakaran atas Bangunan yang 23 620 611-635 1,587,500 310,000 5,000 5,000 5,000 5,000 14,000 15,000 5,000 1,305 1,170
akan diasuransikan. 24 645 636-660 1,650,000 323,000 5,000 5,000 5,000 5,000 15,000 16,000 5,000 1,358 1,228
25 670 661-685 1,712,500 335,000 5,000 5,000 5,000 5,000 15,000 16,000 5,000 1,406 1,260
Klaim dianggap Kadaluwarsa, jika selama 6 (enam) bulan pemegang 26 695 686-710 1,775,000 350,000 5,000 5,000 5,000 5,000 16,000 17,000 5,000 1,462 1,320
polis atau keluarganya tidak melengkapi Dokumen Persyaratan Klaim 27 720 711-735 1,837,500 360,000 5,000 5,000 5,000 5,000 16,000 17,000 5,000 1,512 1,360
28 745 736-760 1,900,000 372,000 5,000 5,000 5,000 5,000 17,000 18,000 5,000 1,565 1,410