PENILAIAN REGISTRASI KEBUN

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
 KUISIONER

MONITORING DAN PEMBINAAN PEMELIHARAAN/PENGEMBANGAN

Kabupaten :

Komoditas :

A. Data Petani

1. Nama Petani/Kelompok Tani :

2. Nama Ketua Kelompok Tani :

3. Jumlah Anggota Kelompok :

4. Alamat :

5. Sk Pengukuhan Kelompok :

6. Luas Hamaparan Kelompok :

7. Budidaya Usaha Tani :

8. Komoditas a. …………………………….. Luasan ………….. Ha (…………%)

b. …………………………….. Luasan ………….. Ha (…………%)

c. …………………………….. Luasan ………….. Ha (…………%)

d. …………………………….. Luasan ………….. Ha (…………%)

B. Data Petani Kunjungan

1. Nama :

Nomor HP :
 2. Alamat :

Titik Koordinat : Longitude :

Latitude :

3. Budidaya Usaha Tani Monokultur/Polykultur

4. Jenis Komoditas

a. …………………………….. Luasan ………….. Ha (…………%)

b. …………………………….. Luasan ………….. Ha (…………%)

c. …………………………….. Luasan ………….. Ha (…………%)

d. …………………………….. Luasan ………….. Ha (…………%)

5. Pengalaman Usaha Tani ……………… Tahun

C. Data Budidaya Komoditas

1. Asal Benih :

2. Varietas :

3. Luasan : ……………………. ha

4. Lokasi : Hamparan/Spot-spot

5. Umur Tanaman :

a. …………………………….. ( ……… %)

b. …………………………….. ( ……… %)

c. …………………………….. ( ……… %)

d. …………………………….. ( ……… %)

6. Jarak Tanam :

7. Pola Tanam :
 8. Pengairan :

9. Penyiangan :

10. Pembuatan Teras :

11. Gawangan :

12. Penggemburan :

13. Pemupukan

a. Pupuk Buatan :

b. Pupuk Kandang :

14. Pemangkasan :

15. Hama Penyakit :

16. Pengendalian OPT :

17. Pestisida Yang Digunakan :

18. Sanitasi/Pemeliharaan Kebun :

D. Data Panen, Pemasaran dan Harga

1. Waktu Panen :

2. Produktivitas Per Pohon :

a. Umur ……….. Tahun/Produksi ………….. kw/pohon

b. Umur ……….. Tahun/Produksi ………….. kw/pohon

c. Umur ……….. Tahun/Produksi ………….. kw/pohon

d. Umur ……….. Tahun/Produksi ………….. kw/pohon

3. Penanganan Pasca Panen :

4. Tempat Pasca Panen : Bangsal/Packing House

5. Harga Saat Ini :

6. Pemasaran ke :
E. Permasalahan :

F. Data Petugas Lapangan

1. Penyuluh :

Nomor HP :

2. POPT :

Nomor HP :

3. ………………. :

Nomor HP :

…………………………………….., ………………………

Petani Yang Dikunjungi Tim Monev dan Pembina

Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Prov. Kep. Babel
1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

(………………………………..) 3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………

Tim Kabupaten

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………
 FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI AWAL

………………….., ………………….

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Registrasi
Kebun/Lahan Usaha Buah dan Sayuran GAP

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pertanian Kabupaten
di-
...................................
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan agar kiranya kebun/lahan usaha buah dan
sayur yang kami kelola dapat diregistrasi sebagai kebun/lahan usaha buah dan sayuran
GAP sesuai dengan aturan yang berlaku.

Adapun data dan informasi teknis mengenai kebun/lahan usaha yang akan diregistrasi
sebagaimana terlampir.

Selanjutnya kami mohon kesediaannya untuk dapat memproses lebih lanjut permohonan
ini.

Demikian, atas perhatiannya disapaikan terimakasih.

Hormat kami,
Pemohon,

(nama jelas, tandatangan)

Tembusan Kepada Yth:

Kepala Dinas Pertanian Provinsi Kepulauan Bangka Belitung di Pangkalpinang.
 DATA PERMOHONAN REGISTRASI AWAL

A. DATA PEMOHON
Peroranga Kelompok
Jenis Pengajuan Registrasi
n
Nama :
Alamat :
Telepon :
Alamat e-mail :
Alamat/Lokasi Kebun/Lahan Usaha :
Luas Kebun/Lahan Usaha :
Komoditas yang akan diregistrasi :

B. INFORMASI AWAL KEBUN/LAHAN USAHA

Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah sudah melakukan pencatatan kegiatan?
2. Apakah sudah memahami dan menerapkan SOP?
3. Apakah sudah memahami dan menerapkan prinsip-prinsip
PHT?
4. Apakah sudah memahami dan menerapkan GAP?

Gambar Denah Lokasi Kebun/Lahan Usaha

Persetujuan dan Kesepakatan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan diatas adalah benar, dan
saya setuju untuk mengikuti aturan yang berlaku pada proses registrasi kebun/lahan
usaha.
Nama : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Tempat, Tanggal : ………………………………….

………………………………
Nama Jelas dan Tandatangan
 CHEK LIST PENILAIAN Form . P - 1
PENERAPAN BUDIDAYA BUAH DAN SAYUR YANG BAIK

A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
I. LAHAN I. LAHAN
A. Pemilihan Lokasi A. Pemilihan Lokasi
A.1 Lokasi kebun/lahan usaha sesuai A.1 1. Tersedia Peta/dokumen/catatan
dengan RUTR /RDTRD dan peta mengenai RUTR dan RDTRD
pewilayahan komoditas (A) Cek ke
2. Tersedia Peta Kesesuaian Bappeda/BPTP/Dinas
Lahan/komoditas atau Agro Ecology
Zone (AEZ)
3. Kebun/lahan usaha tidak
menimbulkan konflik/sengketa dari Konfirmasi dinas/masy.
pemerintah/masyarakat setempat Sekitar (lesan/tertulis)

A.2 Lahan bebas dari cemaran limbah A.2 1. Memiliki bukti hasil analisa
bahan berbahaya dan beracun (W) laboratorium terhadap tanah, air dan
jaringan tanaman yang menunjukkan
aman dari cemaran/residu limbah
yang sesuai sifat dan karakter B3
Karakteristik limbah B3
diantaranya: mudah
2. Tidak terdapat lokasi pembuangan meledak, mudah terbakar,
limbah B3 (termasuk TPA) di dekat bersifat reaktif, beracun,
lokasi atau berada dalam jarak min. menyebabkan infeksi dan
300 meter dari lokasi pembuangan korosif.
limbah terdekat dan aman
3. Tidak terlihat bukti fisik ataupun
tercium aroma karakteristik
limbah/residu B3 disekitar lokasi
tanam
A.3 Kemiringan lahan ≤ 30% untuk A.3 1. Dapat dibuktikan dengan alat ukur Alat pengukur kemiringan
komoditas sayur dan buah semusim bahwa lahan berada pada posisi datar seperti klinometer, abney
(W) hingga kemiringan ≤ 30% level, haga meter, teodolit
dll
2. Terdapat dokumen/laporan yang
menjelaskan bahwa lahan yang
bersangkutan berada pada kemiringan
≤ 30%

3. Terdapat upaya-upaya/tindakan
konservasi tanah diantaranya :
guludan biasa, teras gulud, tanaman
penutup tanah, rorak, dll

A.4 Kemiringan lahan ≤ 30% untuk A.4 1. Dapat dibuktikan dengan alat ukur Alat pengukur kemiringan
komoditas buah dan sayur bahwa lahan berada pada posisi datar seperti klinometer, abney
tahunan/pohon (SA) hingga kemiringan ≤ 30% level, haga meter, teodolit
dll
2. Terdapat dokumen/laporan yang
menjelaskan bahwa lahan yang
bersangkutan berada pada kemiringan
≤ 30%

3. Terdapat upaya-upaya/tindakan
konservasi tanah diantaranya :
guludan biasa, teras gulud, tanaman
penutup tanah, rorak, dll

B. Riwayat Lokasi B. Riwayat Lokasi

Riw Ada catatan riwayat penggunaan lahan Riw 1. Tersedia catatan penggunaan lahan
(A) paling tidak satu tahun atau satu
musim tanam sebelumnya.

2. Wawancara dengan
masyarakat/Pelaku usaha (petani) Wawancara

C. Pemetaan Lahan C. Pemetaan Lahan

C.1 Terdapat rotasi tanaman pada tanaman C.1 1. Tersedia dokumen perencanaan dan
semusim (A) laporan pelaksanaan kegiatan
penanaman.
2. Pelaku usaha (petani) mampu
menjelaskan praktek pergiliran
Wawancara
tanaman.

1
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
C.2 Tersedia peta penggunaan lahan (A) C.2 1. Tersedia Peta/Denah/Sketsa tata
ruang pemanfaatan kebun/lahan usaha
dalam bentuk dokumen/arsip
administrasi
2. Tersedia informasi tata ruang
pemanfaatan kebun/lahan usaha
dalam bentuk peta/denah di
kebun/lahan usaha

D. Kesuburan Lahan D. Kesuburan Lahan

D.1 Tingkat kesuburan lahan cukup baik D.1 1. Tersedia dokumen/catatan hasil
(A) analisa tanah.
Cek ke BPTP/Instansi
2. Tersedia peta kesuburan tanah/peta
terkait
tanah/peta kesesuaian lahan.

3. Tanaman tumbuh subur/sehat/tidak

tampak gejala defisiensi. observasi

D.2 Dilakukan tindakan untuk D.2 1. Adanya catatan kegiatan pemupukan

mempertahankan kesuburan lahan (SA) dan tindakan lain untuk
mempertahankan kesuburan lahan

2. Adanya parit, lubang pupuk atau

bekas parit/lubang pupuk atau bekas
pupuk di sekitar lokasi tanaman

3. Adanya beberapa jenis tanaman yang

dapat meningkatkan derajat
kesuburan lahan seperti tanaman
leguminosa dll

E. Penyiapan lahan E. Penyiapan Lahan

E.1 Penyiapan lahan/media tanam Pen
E.1 1. Tersedia dokumen/catatan teknis
dilakukan dengan cara yang dapat pengelolaan lahan/media tanam
SOP
memperbaiki atau memelihara struktur sesuai bahan rekomendasi
tanah (SA)
2. Tanah disekitar tanaman tampak
terlihat gembur dan subur.

3. Pelaku usaha (petani) mampu

menjelaskan kegiatan-kegiatan yang
dapat memperbaiki struktur/sifat Wawancara
fisika tanah

E.2 Penyiapan lahan dilakukan dengan cara E.2 1. Tersedia dokumen/catatan teknis
yang dapat menghindarkan erosi (SA) pelaksanaan tindakan konservasi
tanah sesuai rekomendasi

2. Terlihat upaya pencegahan erosi

seperti adanya terasiring, sengkedan,
countur farming/plowing dll.

3. Pelaku usaha (petani) mampu

menjelaskan kegiatan-kegiatan yang
Wawancara
dapat menghindarkan erosi

E.3 Pemberian bahan kimia untuk E.3 1. Terdapat bukti hasil analisa
penyiapan lahan dan media tanam tidak laboratorium terhadap tanah, air dan
mencemari lingkungan (SA) jaringan tanaman yang menunjukkan
aman dari cemaran pemakaian bahan
kimia

2. Terdapat catatan pemakaian bahan

kimia pada penyiapan lahan dan
media tanam sesuai rekomendasi

3. Tidak ditemukan adanya pemakaian

bahan kimia pertanian baik sebagai
pupuk, pembenah tanah/amelioran,
dll secara berlebihan

F. Media Tanam F. Media Tanam

F.1 Media tanam diketahui sumbernya (A) Lub
F.1 1. Tersedia catatan/dokumen jenis
media tanam yang digunakan

2
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
2. Pelaku usaha (petani) mampu
menjelaskan seputar media tanam
yang digunakan dan pengaruhnya wawancara
terhadap pertumbuhan tanaman

F.2 Media tanam tidak mengandung F.2 1. Memiliki bukti hasil analisa
cemaran bahan berbahaya dan beracun laboratorium bahwa media tanam
(B3) (W) tidak tercemar bahan-bahan B3

2. Terdapat catatan pemakaian bahan

kimia pada media tanam sesuai
rekomendasi
3. Pelaku usaha (petani) mampu
menjelaskan media tanam yang
Wawancara
digunakan sesuai rekomendasi

G. Konservasi Lahan G. Konservasi Lahan

G.1 Tindakan konservasi dilakukan pada G.1 1. Terdapat bukti/upaya tindakan
lahan miring (W) konservasi tanah (teras, guludan,
tanaman penutup tanah, tanaman
penguat teras, rorak, dll)
2. Adanya parit/selokan sebagai
drainase
3. Pelaku usaha (petani) mampu
menjelaskan lahan miring dan upaya
Wawancara
konservasinya

II. PENGGUNAAN BENIH DAN VARIETAS TANAMAN II. PENGGUNAAN BENIH DAN VARIETAS TANAMAN
A. Mutu Benih A. Mutu Benih
A.1 Benih yang ditanam adalah varietas A.1 1. Tersedia/terdapat informasi baik
unggul komersial (SA) pada kemasan/tanaman yang
menunjukkan nama dan diskripsi
varietas tanaman.

2. Terdapat surat keterangan benih

unggul oleh BPSB/produsen benih
setempat.

3. Pelaku usaha (petani) mampu

menjelaskan keunggulan varietas dan
wawancara
nilai komersialnya.

A.2 Benih bersertifikat (SA) A.2 1. Terdapat label/sertifikasi benih Dari instansi
berwenang/penyelenggara
sertifikasi
2. Terdapat bukti/catatan/surat
keterangan untuk Benih belum
bersertifikat

A.3 Label benih disimpan (A) A.3 Terdapat bukti bahwa label/kemasan
benih tersimpan

B. Perlakuan Benih B. Perlakuan Benih

1. Bahan kimia untuk perlakuan benih B.1 1. Terdapat catatan penggunaan bahan
sesuai anjuran (SA) kimia untuk perlakuan benih sesuai
rekomendasi

2. Pelaku usaha (petani) mampu

menjelaskan perlakuan benih yang
digunakan wawancara

III. PENANAMAN III. PENANAMAN

Penanaman sudah dilakukan sesuai 1. Terdapat catatan bahwa penanaman
dengan teknik budidaya anjuran (SA) mengikuti
acuan/pedoman/rekomendasi teknis
penanaman (Seperti jarak tanam, cara
tanam dan kebutuhan benih per acuan/pedoman/rekomendas
hektar sesuai dengan persyaratan i teknis dapat berupa SOP.
spesifik bagi setiap jenis tanaman,
varietas dan tujuan penanaman, dll)

3
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
2. Terdapat bukti di lapangan bahwa
penanaman mengikuti acuan/
pedoman/rekomendasi teknis dalam observasi
penanaman.

IV. PEMUPUKAN IV. PEMUPUKAN

A. Jenis A. Jenis
A.1 Pupuk organik dan anorganik terdaftar A.1 1. Tersimpan bukti bahwa
atau diijinkan oleh pejabat yang label/kemasan pupuk yang digunakan
berwenang (SA) mencantumkan pendaftaran/perijinan

2. Pupuk yang digunakan sesuai dengan sesuai SOP atau

rekomendasi sepengetahuan petugas
setempat
A.2 Pupuk organik telah mengalami A.2 1. Pupuk organik yang digunakan aman
dekomposisi dan layak digunakan (SA) dan tidak menyebabkan Observasi
kerusakan/kematian tanaman.

2. Pelaku usaha (petani) bisa

menjelaskan pupuk yang digunakan wawancara
telah matang.

B. Penggunaan Pupuk B. Penggunaan Pupuk

B.1 Pemupukan sesuai anjuran (SA) B.1 1. Tersimpan catatan tentang
penggunaan pupuk yang sesuai acuan/pedoman/rekomendas
acuan/pedoman/rekomendasi teknis i teknis dapat berupa SOP.

2. Tanaman tumbuh subur dan tidak

menunjukkan gejala defisiensi

3. Tersedia hasil uji dan rekomendasi

pemupukan berdasarkan analisa
kesuburan tanah.
4. Pelaku usaha (petani) mampu
mendemostrasikan penggunaan wawancara
pupuk sesuai anjuran

5. Tersimpan sertifikat pelatihan

(pemupukan)
B.2 Kotoran manusia tidak digunakan B.2 1. Tidak ditemukan bukti/tanda-tanda
sebagai pupuk (W) penggunaan kotoran manusia di
lapang
2. Konfirmasi Pelaku usaha
(petani)/masyarakat disekitarnya wawancara

C. Penyimpanan C. Penyimpanan
C.1 Pupuk disimpan pada tempat yang C.1 Tersedia tempat penyimpanan pupuk
aman, kering, terlindung dan bersih (A) yang terpisah, bersih, kering, aman
dan terawat.

C.2 Pupuk disimpan pada tempat yang C.2 1. Terdapat ruang penyimpanan yang
terpisah dari pestisida (SA) terpisah untuk pupuk dan pestisida

2. Apabila dalam satu ruangan, maka

terdapat sekat untuk pupuk dan
pestisida dan atau label pembeda

3. Terdapat label/keterangan yang

membedakan pupuk dan pestisida
C.3 Pupuk disimpan dengan cara yang baik C.3 1. Lokasi/ruang penyimpanan pupuk
dan mengurangi resiko pencemaran air tidak berpotensi mencemari sumber
dan lingkungan (SA) air dan lingkungan

2. Tidak terdapat tanda-tanda bahwa

pupuk mencemari sumber air dan Observasi
lingkungan
C.4 Pupuk disimpan terpisah dari produk C.4 1. Ruang penyimpanan pupuk terpisah
pertanian (W) dari lokasi penyimpanan produk

2. Tidak terdapat tanda-tanda

pencemaran pupuk pada produk Observasi

4
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
D. Kompetensi D. Kompetensi
D.1 Pelaku usaha (petani) usaha mampu D.1 1. Pelaku usaha (petani) memiliki
menunjukkan pengetahuan dan cacatan aplikasi pemupukan yang
ketrampilan pemupukan (SA) digunakan sesuai dengan prinsip 5
Tepat (Dosis, jenis, waktu, jumlah
dan Cara)

2. Pelaku usaha (petani) mampu

menjelaskan tentang cara pemupukan,
fungsi dan jenis berbagai macam
wawancara
pupuk (N, P, K, ZA, pupuk organik,
dll)

3. Bukti sertifikat telah mengikuti

pelatihan budidaya/sekolah lapang

V. PERLINDUNGAN TANAMAN V. PERLINDUNGAN TANAMAN

A. Prinsip Perlindungan Tanaman A. Prinsip Perlindungan Tanaman
A.1 Pengendalian OPT sesuai prinsip PHT A.1 1. Pelaku usaha (petani) memiliki
(SA) sertifikat dan atau surat keterangan
pelatihan PHT

2. Pelaku usaha (petani) melakukan dan

mampu menjelaskan penerapan PHT
yang dilaksanakannya sesuai SOP wawancara

3. Adanya supervisi/pemantauan berkala

dari petugas POPT/PPL

4. Pelaku usaha (petani) memiliki

sarana/prasarana memadai untuk
mendukung kegiatan pengendalian
OPT
5. Tersedia data pengamatan dan
pengendalian OPT

A.2 Penggunaan pestisida sesuai dengan A.2 1. Tersedia buku catatan pengendalian
anjuran rekomendasi dan aturan pakai OPT sesuai dengan PHT
(SA)

2. Pelaku usaha (petani) melakukan dan

mampu menjelaskan penerapan
pestisida yang baik dan benar

3. Terdapat bukti Pelaku usaha (petani)

(misalnya: perangkap lalat
melakukan penerapan PHT di
buah, likat kuning/yellow
lapangan sesuai SOP
trap, dll)
4. Tidak terdapat bukti bahwa
penggunaan pestisida menimbulkan
dampak negatif tanaman,
wawancara
hasil/produk, manusia, hewan dan
lingkungan disekitar lokasi

5. Tersedia data pengamatan dan

pengendalian OPT

B. Kompetensi B. Kompetensi
Pelaku usaha (petani) usaha mampu 1. Pelaku usaha (petani) memiliki
menunjukkan pengetahuan dan sertifikat/surat keterangan
Dari pemerintah/swasta
ketrampilan mengaplikasikan pestisida pengendalian OPT sesuai PHT
(W)
2. Terdapat bukti Pelaku usaha (petani)
melakukan penerapan pestisida yang memenuhi 5 tepat (jenis,
dosis, waktu aplikasi, OPT
baik dan benar
sasaran, alat aplikasi)

3. Pelaku usaha (petani) mampu

menjelaskan cara pengendalian OPT wawancara
sesuai anjuran

4. Tersedia referensi/buku pedoman

penggunaan pestisida atau panduan
pengendalian OPT sesuai SOP

5
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
C. Pestisida C. Pestisida
C.1 Pestisida yang digunakan terdaftar dan C.1 1. Pestisida yang digunakan sesuai
diizinkan (SA) dengan rekomendasi Kementerian sesuai buku hijau (pestisida
Pertanian untuk pertanian)

2. Pestisida yang digunakan

sebagaimana yang dianjurkan dalam
SOP
3. Terdapat surat keterangan yang
Konfirmasi petugas
mendukung penggunaan pestisida
teknis/POPT setempat
4. Tersimpan bukti bahwa
label/kemasan pestisida yang
digunakan mencantumkan
pendaftaran/perijinan

C.2 Pestisida yang digunakan tidak C.2 1. Tersedia label/kemasan yang

kadaluwarsa (W) menunjukkan waktu kadaluwarsa
pestisida
2. Terdapat bukti/catatan bahwa
pestisida digunakan sebelum
berakhirnya masa kadaluwarsa

3. Pelaku usaha (petani) mampu

menjelaskan jenis pestisida yang wawancara (merujuk buku
digunakan sesuai buku Pestisida pestisida untuk pertanian
untuk pertanian dan kehutanan dan kehutanan)

D. Penyimpanan Pestisida D. Penyimpanan Pestisida

D.1 Pestisida disimpan dilokasi yang layak, D.1 1. Tersedia tempat penyimpanan
aman, berventilasi baik, memiliki pestisida yang terpisah, bersih,
pencahayaan baik dan terpisah dari kering, tertutup, aman, ada
materi lainnya (SA) penerangan dan terawat.

2. Apabila dalam satu ruangan, maka

pestisida harus disekat dari materi Sekat yang digunakan dapat
lainnya dengan memberi mencegah terjadinya
keterangan/tanda yang jelas kontaminasi/pencemaran

3. Pada tempat penyimpanan terdapat

peringatan tanda bahaya dan atau
larangan masuk bagi yang tidak
berkepentingan

D.2 Pestisida disimpan terpisah dari produk D.2 1. Ruang penyimpanan pestisida tidak
pertanian (W) satu ruangan dengan penyimpanan
produk.
2. Apabila dalam satu ruangan, maka
pestisida harus disekat dari produk Sekat yang digunakan dapat
pertanian dengan memberi mencegah terjadinya
keterangan/tanda yang jelas kontaminasi/pencemaran

3. Tidak ditemukan adanya

kontaminasi/cemaran pestisida baik
berupa bau, bercak/noda/warna observasi
pestisida pada produk

D.3 Pestisida tetap berada dalam kemasan D.3 1. Pestisida yang digunakan disimpan
aslinya (SA) dalam kemasan aslinya

2. Pelaku usaha (petani) mampu

menunjukkan bukti pestisida yang
digunakan bukan berasal dari
kemasan lain (repacking)

D.4 Pestisida cair diletakkan terpisah dari D.4 1. Tersedia wadah/tempat yang berbeda
pestisida bubuk (SA) antara pestisida cair dengan bubuk
pada tempat penyimpanan pestisida

2. Apabila dalam satu tempat, maka

pestisida cair dan bubuk harus
disekat

3. Antara pestisida cair dan bubuk

diletakkan terpisah

6
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
D.5 Tempat penyimpanan pestisida mampu D.5 Tempat penyimpanan pestisida
menahan tumpahan (A) terbuat dari material yang tidak seperti stainless stell,
mudah bocor/merembes melamin, plastik dll

D.6 Terdapat fasilitas untuk mengatasi D.6 1. Tersedia peralatan P3K yang
keadaan darurat (SA) 2. memadai
Tersedia air bersih dan tempat seperti : sabun, lap,
pencucian khusus timba/bak, dll
3. Tersedia pasir dalam wadah tertentu

4. Tersedia peralatan pemadam

kebakaran
D.7 Terdapat pedoman/tata cara D.7 1. Pada lokasi kebun/lahan usaha
penanggulangan kecelakaan akibat terdapat petunjuk/tatacara
keracunan pestisida yang terletak pada penanggulangan kecelakaan akibat seperti : poster, banner,
lokasi yang mudah dilihat (SA) keracunan pestisida yang mudah stiker dll
dibaca dan dipahami

2. Pelaku usaha (petani) memiliki

panduan pencegahan dan
seperti : brosur, buku,
penanggulangan K3 akibat pestisida.
panduan, dll

D.8 Tanda-tanda peringatan potensi bahaya D.8 Tersedia peringatan/tanda bahaya

pestisida diletakkan pada tempat yang pestisida baik berupa gambar, simbol
mudah dilihat dan strategis (SA) dll yang mudah dilihat

E. Penanganan Wadah Pestisida E. Penanganan Wadah Pestisida

E.1 Wadah bekas pestisida ditangani E.1 1. Tersedia tempat pengumpulan wadah
dengan benar agar tidak mencemari bekas kemasan pestisida yang aman
lingkungan (SA) dan tidak mencemari lingkungan

2. Terdapat pedoman prosedur

pembuangan wadah bekas pestisida

3. Tidak ditemukan bekas

kemasan/wadah pestisida di observasi
kebun/lahan usaha

E.2 Wadah bekas pestisida dirusakkan agar E.2 1. Terdapat bukti bahwa wadah bekas
tidak digunakan untuk keperluan lain kemasan pestisida di tempat
(SA) pengumpulan telah dirusak

2. Dikebun/lahan usaha tidak ditemukan

wadah/kemasan bekas pestisida yang
digunakan lagi untuk keperluan lain observasi

E.3 Kelebihan pestisida dalam tabung E.3 1. Terdapat catatan/informasi kegiatan

penyemprotan digunakan untuk penyemprotan pestisida dan tindakan
pengendalian ditempat lain (SA) apabila terdapat kelebihan cairan

2. Terdapat bukti bahwa kelebihan

bahan aplikasi pestisida tidak dibuang
secara sembarangan sehingga observasi
mencemari lingkungan

3. Terdapat bukti bahwa kelebihan

bahan aplikasi pestisida digunakan
untuk pengendalian ditempat lain atau wawancara
diencerkan

F. Peralatan F. Peralatan
F.1 Peralatan aplikasi pestisida dirawat F.1 1. Tersedia catatan penggunaan dan
secara teratur agar selalu berfungsi perawatan peralatan pestisida yang
dengan baik (A) digunakan
2. Pelaku usaha (petani) dapat
menjelaskan dan mempraktekan cara
perawatan peralatan aplikasi pestisida wawancara

7
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
F.2 Peralatan aplikasi pestisida dikalibrasi F.2 1. Terdapat bukti bahwa peralatan berupa : surat keterangan,
secara berkala untuk menjaga aplikasi pestisida dikalibrasi secara bukti terra dari instansi
keakurasiannya (SA) berkala terkait, dll
2. Tersedia bukti adanya perawatan bukti catatan perawatan,
peralatan pestisida yang digunakan bukti sparepart/pembelian
spearepart, dll
3. Tersedia panduan, pengujian
ketepatan peralatan aplikasi pestisida

4. Pelaku usaha (petani) dapat Contoh wawancara

menjelaskan dan mempraktekan cara terhadap : penjelasan
pengkaliberasian peralatan aplikasi warna/jenis nozzle, tekanan
pestisida penyemprotan, dll
F.3 Tersedia peralatan yang memadai F.3 1. Tersedia peralatan yang digunakan contoh: gelas ukur,
untuk menakar dan mencampur untuk menakar dan mencampur timbangan, corong,
pestisida (SA) pestisida pengaduk, ember, dll
2. Tersedia panduan/pedoman
penakaran dan pencampuran pestisida

3. Pelaku usaha (petani) dapat

menjelaskan dan mempraktekan cara
menakar dan mencampur pestisida wawancara

F.4 Tersedia panduan penggunaan F.4 1. Tersedia panduan/pedoman

peralatan dan aplikasi pestisida (A) penggunaan peralatan dan aplikasi
pestisida

2 Pelaku usaha (petani) dapat

menjelaskan dan mempraktekan
penggunaan peralatan dan aplikasi wancara
pestisida

VI. PENGAIRAN VI. PENGAIRAN

1 Ketersediaan air sesuai kebutuhan 1 1. Tersedia sumber air / sarana
tanaman (SA) pengairan yang memadai

2. Terdapat jadual /catatan perlakuan

pengairan

2 Air yang digunakan untuk irigasi tidak 2 1. Memiliki bukti hasil analisa
mengandung limbah bahan berbahaya laboratorium terhadap air irigasi yang
dan beracun (B3) (W) menunjukkan aman dari
cemaran/residu limbah yang sesuai
sifat dan karakter B3
2. Pada sumber air irigasi tidak terdapat
lokasi pembuangan limbah B3
(termasuk TPA) atau berada dalam
jarak min. 300 meter dari lokasi
pembuangan limbah terdekat dan
aman berdasarkan informasi
masyarakat
Karakteristik limbah B3
diantaranya: mudah
meledak, mudah terbakar,
bersifat reaktif, beracun,
menyebabkan infeksi dan
korosif.
Ruang lingkup irigasi yang
dimaksud termasuk irigasi
tetes, springkle, leb, dll

3. Tidak terlihat bukti fisik ataupun

tercium aroma karakteristik
limbah/residu B3 pada sumber irigasi observasi

4. Terdapat indikator kehidupan biota

air pada air irigasi

3 Terdapat fasilitas pengelolaan air 3 1. Terdapat instalasi pengelolaan air

seperti bak penampung air
limbah (A) limbah sebagai sumber air irigasi
limbah, biofilter dll
2. Terdapat pedoman pengelolaan air
limbah
3. Pelaku usaha (petani) mampu
menjelaskan prosedur pengelolaan air wawancara
limbah

8
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
4 Penggunaan air pengairan tidak 4 1. Tidak ada keluhan dari masyarakat
bertentangan dengan kepentingan tentang penggunaan air untuk
umum (A) pengairan tanaman yang berasal dari
sumber air minum atau kebutuhan
rumah tangga masyarakat sekitarnya.

2. Terdapat organisasi penggunaan air.

3. Pelaku usaha (petani) mampu

menjelaskan prosedur penggunaan air
apabila menggunakan sumber dari wawancara
pengairan umum

VII. PANEN VII. PANEN

1 Tersedia pedoman cara menghindari 1 1. Tersedia aturan/persyaratan
kontaminasi terhadap produk segar kebersihan/kesehatan pekerja dan
(SA) bahan/alat kebersihan seperti sabun,
sanitazer, dll.

2. Tersedia pedoman/petunjuk
penanganan panen sesuai SOP untuk dapat berupa : pedoman,
menghindari kontaminasi poster/gambar dll

3 Pelaku usaha (petani) usaha mampu

menjelaskan proses pemanenan untuk
menghidari kontaminasi wawancara

2. Pemanenan dilakukan dengan cara 2. 1. Tersedia catatan pemanenan sesuai

menghindari kontaminasi terhadap SOP
produk segar (SA)
2. Tersedia pedoman/petunjuk
penanganan panen sesuai SOP untuk
menghindari kontaminasi

3. Pelaku usaha (petani) usaha mampu

menjelaskan dan mempraktekan
proses pemanenan untuk menghidari wawancara
kontaminasi

3. Wadah hasil panen yang akan 3. 1. Tersedia catatan pelaksanaan

digunakan dalam keadaan baik, bersih pembersihan wadah hasil panen dan
dan tidak terkontaminasi (W) terdapat wadah yang bersih.

2. Tersedia pedoman/petunjuk
penanganan wadah hasil panen sesuai
SOP untuk menghindari kontaminasi

3. Pelaku usaha (petani) usaha mampu

menjelaskan dan mempraktekkan
proses penanganan wadah panen yang wawancara
baik

VIII PENANGANAN PANEN DAN PASCA VIII PENANGANAN PANEN DAN PASCA PANEN
. PANEN .
A. Perlakuan Awal A. Perlakuan Awal
Hasil panen diletakkan pada tempat 1. Tersedia fasilitas penyimpanan
yang ternaungi dan diperlakukan secara produk di lapang yang ternaungi
hati-hati (SA)
2. Produk disimpan di tempat teduh dan
produk dalam keadaan baik.
3. Tersedia catatan pelaksanaan
penanganan hasil panen awal

4. Pelaku usaha (petani) usaha mampu

menjelaskan dan mempraktekan cara
penanganan awal hasil panen wawancara

B. Pembersihan Hasil Panen B. Pembersihan Hasil Panen

9
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
B.1 Hasil panen dibersihkan dari cemaran. B.1 1. Tersedia pedoman/petunjuk
SA pembersihan hasil panen sesuai SOP
untuk menghindari kontaminasi

2. Tersedia catatan pelaksanaan

pembersihan produk
3. Tersedia bahan/alat kebersihan
seperti air bersih, bak
pencuci, sikat, sanitazer, dll.

4. Pelaku usaha (petani) usaha mampu

menjelaskan dan mempraktekan cara
pembersihan hasil panen yang baik wawancara

B.2 Pencucian hasil panen menggunakan air B.2 1. Tersedia hasil analisa air untuk
bersih (W) pencucian
2. Tersedia pedoman/petunjuk
pencucian hasil panen sesuai SOP

3. Tersedia catatan pelaksanaan

pencucian produk

4. Tersedia fasilitas untuk pencucian

dengan menggunakan air bersih

5. Pelaku usaha (petani) usaha mampu

menjelaskan dan mempraktekan cara
pencucian hasil panen yang baik wawancara

C. Sortasi dan Pengkelasan C. Sortasi dan Pengkelasan

Dilakukan sortasi dan pengkelasan 1. Terdapat pedoman/petunjuk
terhadap hasil panen (A) pelaksanaan kegiatan sortasi dan
pengkelasan sesuai SOP

2. Tersedia catatan pelaksanaan

kegiatan sortasi dan pengkelasan

3. Tersedia fasilitas sortasi, grading/

pengkelasan.

4. Pelaku usaha (petani) dapat

menjelaskan/mempraktekkan tentang
proses sortasi dan pengkelasan yang wawancara
dilakukan.

D. Pengepakan atau Pengemasan D. Pengepakan atau Pengemasan

D.1 Pengemasan atau pengepakan yang D.1 1. Terdapat pedoman/petunjuk
dilakukan bisa melindungi produk dari pelaksanaan kegiatan pengemasan
kerusakan dan kontaminan (A) sesuai SOP
2. Tersedia catatan pelaksanaan
kegiatan pengemasan

3. Bila ada contoh kemasan, kemasan

memiliki ukuran yang tepat dan
memiliki ventilasi yang baik, terbuat
dari bahan yang tidak menyebabkan
kerusakan fisik serta tidak
menyebabkan kontaminasi/cemaran
produk.
contoh kerusakan fisik
seperti produk memar,
tergores kulitnya, layu,
patah, robek dll

4. Tersedia fasilitas pengemasan yang

kuat, bersih dan tidak menimbulkan
kontaminasi/pencemaran

5. Pelaku usaha (petani) dapat

menjelaskan/mempraktekkan tentang
cara pengemasan yang dilakukan. wawancara

D.2 Tempat pengemasan bersih, bebas D.2 1. Terdapat pedoman/petunjuk

kontaminasi dan terlindung dari hama pelaksanaan kegiatan pengemasan
dan pengganggu lainnya (A) sesuai SOP

10
 Tempat pengemasan bersih, bebas
kontaminasi dan terlindung dari hama
dan pengganggu lainnya (A) A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
2. Tersedia fasilitas tempat/bangsal
pengemasan yang bersih dan tidak
menimbulkan
kontaminasi/pencemaran

D.3 Kemasan diberi label yang menjelaskan D.3 1. Terdapat pedoman/petunjuk

identitas produk (W) pelaksanaan kegiatan pelabelan

2. Tersedia catatan pelaksanaan

kegiatan pelabelan

3. Terdapat label/sticker pada kemasan

yang menjelaskan identitas produsen
dan identitas produk

E. Pemeraman E. Pemeraman
Pemeraman dilakukan pada lokasi 1. Terdapat catatan proses pemeraman
distribusi terakhir (A) di lokasi distribusi terakhir Cek lokasi

2. Terdapat pedoman/petunjuk
pelaksanaan kegiatan pemeraman
sesuai SOP

3. Tersedia alat/bahan yang mendukung

pelaksanaan kegiatan pemeraman

F. Penyimpanan F. Penyimpanan
Ruang penyimpanan mampu 1. Tersedia ruang/bangunan
melindungi produk dari kerusakan dan penyimpanan yang bersih dengan
kontaminan (SA) struktur bangunan yang kokoh.

2. Tersedia catatan pelaksanaan

kegiatan penyimpanan

3 Produk yang disimpan dalam keadaan

baik dan tidak terkontaminasi

G. Penggunaan Bahan Kimia G. Penggunaan Bahan Kimia

G.1 Bahan kimia yang digunakan dalam G.1 1. Bahan kimia yang digunakan sesuai
proses pasca panen terdaftar dan dengan rekomendasi Kementerian keterangan mengikuti point
diijinkan (SA) Pertanian V A2

2. Bahan kimia yang digunakan

sebagaimana yang dianjurkan dalam
SOP
3. Terdapat surat keterangan yang
mendukung penggunaan bahan kimia keterangan mengikuti point
V A2

4. Tersimpan bukti bahwa

label/kemasan bahan kimia yang
digunakan mencantumkan
pendaftaran/perijinan

G.2 Penggunaan bahan kimia dalam proses G.2 1. Tersedia pedoman/petunjuk

pasca panen sesuai dengan anjuran penggunaan bahan kimia sesuai SOP
(SA) (khususnya : nama bahan
kimia, dosis, konsentrasi,
2. Tersedia catatan penggunaan bahan cara aplikasi, komoditas,
kimia pascapanen frekwensi aplikasi, lokasi,
tanggal penggunaan, jumlah
dan perlakuan serta waktu
terakhir aplikasi).

3. Pelaku usaha (petani) dapat

menjelaskan/mempraktekkan tentang
penggunaan bahan kimia dalam
proses pasca panen sebagaimana wawancara
yang direkomendasikan dalam SOP

11
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
G.3 Pelaku usaha (petani) usaha mampu G.3 1. Pelaku usaha (petani) memiliki
menunjukkan pengetahuan dan sertifikat/surat keterangan mampu
keterampilan mengaplikasikan bahan dan trampil mengaplikasikan bahan Dari pemerintah/swasta
kimia (SA) kimia

2. Tersedia referensi/buku pedoman memenuhi 5 tepat (jenis,

penggunaan bahan kimia sesuai SOP dosis, waktu aplikasi, OPT
sasaran, alat aplikasi)
3. Pelaku usaha (petani) mampu
menjelaskan cara mengaplikasikan
bahan kimia wawancara

H. Tempat Pengemasan H. Tempat Pengemasan

Tempat/areal pengemasan terpisah dari 1. Tersedia tempat pengemasan sesuai
tempat penyimpanan pupuk dan rekomendasi/pedoman
pestisida (W)
2. Tempat pengemasan tidak satu
ruangan dengan penyimpanan pupuk
dan pestisida

3. Terdapat bukti bahwa di tempat

pengemasan tidak ada bau atau tanda-
tanda lain yang menunjukkan adanya
pupuk dan atau pestisida

4. Pelaku usaha (petani) dapat

menjelaskan tentang teknis
pengelolaan tempat pengemasan wawancara
sesuai yang direkomendasikan

IX. ALAT DAN MESIN PERTANIAN IX. ALAT DAN MESIN PERTANIAN
1 Penggunaan alsintan untuk pengolahan 1 1. Tersedia alat dan mesin pertanian
lahan sesuai rekomendasi (A) sesuai rekomendasi SOP

2. Tersedia prosedur/petunjuk
operasional penggunaan alsintan

3. Tersedia catatan penggunaan alsintan

untuk pengolahan lahan/budidaya
tanaman.

4. Pelaku usaha (petani) dapat

menjelaskan tentang penggunaan
alsintan sesuai yang wawancara
direkomendasikan

2 Peralatan dan mesin pertanian dirawat 2 1. Kondisi peralatan dan mesin pertanian
secara teratur (A) terlihat bersih dan dapat
dioperasikan.

2. Tersedia prosedur/petunjuk
operasional penggunaan alsintan

3. Tersedia catatan perawatan peralatan

dan mesin pertanian secara teratur

4. Pelaku usaha (petani) dapat

menjelaskan/mempraktekkan tentang
perawatan alsintan sesuai yang wawancara
direkomendasikan

3 Peralatan dan mesin yang terkait 3 1. Tersedia data/informasi/catatan

dengan pengukuran dikalibrasi secara mengenai kondisi dan akurasi
berkala. peralatan dan mesin yang digunakan
SA

2. Tersedia bukti adanya kegiatan

kalibrasi oleh instansi yang
berwenang

12
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
3. Alat dan mesin pengukuran
beroperasi dengan ketepatan yang
tinggi sebagaimana standar yang ada

X. PELESTARIAN LINGKUNGAN X. PELESTARIAN LINGKUNGAN

1 Kegiatan budidaya memperhatikan 1 1. Lokasi tidak di daerah hutan lindung
aspek usaha tani yang berkelanjutan, atau daerah resapan air.
ramah lingkungan dan keseimbangan
ekosistem (SA) 2. Terdapat upaya konservasi lahan dan
air.
3. Terdapat upaya daur ulang limbah
pertanian.

XI. TENAGA KERJA XI. TENAGA KERJA

A. Kualifikasi Pekerja A. Kualifikasi Pekerja
1. Pekerja telah mendapat pelatihan 1. 1. Terdapat sertifikasi atau surat
sesuai bidang dan tanggung jawabnya keterangan yang membuktikan
(SA) pekerja telah mendapatkan pelatihan

2. Pekerja mampu
menjelaskan/mendemonstrasikan
bidang dan tanggung jawab yang ada wawancara
padanya

3. Tersedia catatan bidang dan tanggung

jawab pekerjaan yang dilakukan
pekerja

2. Pekerja memahami resiko tugas dan 2. 1. Terdapat sertifikasi atau surat

tanggung jawabnya masing-masing keterangan yang membuktikan
(SA) pekerja telah mendapatkan pelatihan

2. Pekerja mampu
menjelaskan/mendemonstrasikan
bidang dan tanggung jawab yang ada wawancara
padanya

3. Tersedia catatan bidang dan tanggung

jawab pekerjaan yang dilakukan
pekerja

3. Pekerja memahami mutu dan 3. 1. Terdapat sertifikasi atau surat

keamanan pangan dari produk yang keterangan yang membuktikan
dihasilkan (SA) pekerja telah mendapatkan
pelatihan/pemahaman sistem jaminan
mutu dan keamanan pangan

2. Pekerja mampu
menjelaskan/menjelaskan
aturan/standar sistem mutu produk
yang berlaku seperti SNI, HACCP, wawancara
ISO, Best Practices (GAP, GHP,
GMP, dll)

3. Tersedia catatan pekerja yang

mendukung penerapan mutu dan
keamanan produk sesuai standar yang
dirujuk.

B. Keselamatan dan Keamanan Pekerja B. Keselamatan dan Keamanan Pekerja

1 Pekerja telah mendapat pelatihan 1 1. Terdapat sertifikasi atau surat

penggunaan alat dan/atau mesin (A) keterangan yang membuktikan
pekerja telah mendapatkan pelatihan
penggunaan alat dan/atau mesin

2. Pekerja mampu
menjelaskan/mendemonstrasikan
wawancara
penggunaan alat dan atau mesin

13
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
3. pekerja memiliki pengalaman
penggunaan alsintan.

2 Tersedia prosedur penanganan 2 1. Ada panduan/prosedur penanganan

kecelakaan (SA) kecelakaan (K3)

2. Terdapat tanda peringatan/gambar

potensi kecelakaan dan tindakan
penanganan pada kecelakaan

3 Tersedia fasilitas P3K di tempat kerja 3. Ada perlengkapan P3K dalam kondisi
(A) siap pakai seperti antiseptic, perban,
dll

4 Pekerja memahami tata cara 4. 1. Ada panduan/prosedur penanganan

penanganan P3K di tempat kerja (SA) P3K

2. Pekerja mampu
menjelaskan/mendemonstrasikan
penggunaan sarana P3K sesuai SOP wawancara

5. Peringatan bahaya terlihat jelas (SA) 5. Pada lokasi tertentu (rawan bahaya)
terdapat tanda peringatan bahaya.

6. Pekerja memahami bahaya pestisida 6. 1. Terdapat sertifikasi atau surat

dalam keselamatan kerja (SA) keterangan yang membuktikan
pekerja telah memahami bahaya
pestisida

2. Tersedia panduan/prosedur
penanganan kecelakaan kerja akibat
pemakaian pestisida

3. Pekerja mampu
menjelaskan/mendemonstrasikan
tindakan P3K pada kecelakaan akibat wawancara
bahaya pestisida

7. Pekerja menggunakan perlengkapan 7. 1. Pekerja dapat mendemonstrasikan

pelindung sesuai anjuran (SA) cara menggunakan perlengkapan
pelindung.

2. Tersedia panduan penggunaan

perlengkapan pelindung pekerja

3. Tersedia peralatan /perlengkapan

pelindung untuk keselamatan kerja.

8. Pakaian dan peralatan pelindung 8. Tersedia tempat khusus penempatan

ditempatkan secara terpisah dari baju dan peralatan pelindung
kontaminan (SA)

9. Pekerja yang menangani pestisida 9. 1. Tersedia catatan hasil pemeriksaan

mendapatkan pengecekan kesehatan kesehatan pekerja.
secara berkala (A)
2. Kondisi fisik pekerja yang menangani
pestisida dalam keadaan baik dan
pada bagian tubuh/kulit pekerja tidak
terlihat tanda-tanda penyakit
berbahaya akibat pekerjaan.

XII. FASILITAS KEBERSIHAN XII. FASILITAS KEBERSIHAN

1 Tersedia tata cara/ aturan tentang 1 1. Terdapat informasi/petunjuk
kebersihan bagi pekerja (A) penanganan kebersihan ditempat
kerja

2. Terdapat peralatan/fasilitas
kebersihan seperti kran air, bak air,
sabun, dll

3. Pekerja memahami aturan kebersihan

ditempat kerja wawancara

14
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
2 Tersedia toilet dan fasilitas cuci tangan 2 Terdapat toilet/WC dan
di sekitar tempat kerja (A) peralatan/fasilitas kebersihan seperti
kran air, bak air, sabun, dll

3 Toilet dan fasilitas cuci tangan selalu 3 1 Toilet/WC dan fasilitas cuci tangan
terjaga kebersihannya dan dapat tampak bersih dan berfungsi dengan
berfungsi baik (A) baik

2. Tersedia catatan pengecekan toilet

dan fasilitas kebersihan

4 Pekerja memiliki akses terhadap air 4 1 Tersedia fasilitas air minum, tempat
minum, tempat makan, tempat istirahat makan dan tempat istirahat bagi
(A) pekerja

2. Tidak ditemukan adanya keluhan

pekerja terhadap ketersediaan air
minum, tempat makan dan tempat wawancara
istirahat

XIII TEMPAT PEMBUANGAN XIII TEMPAT PEMBUANGAN

. 1 Tersedia tempat untuk pembuangan . 1 1. Ada tempat pembuangan sampah dan
sampah dan limbah (SA) limbah

2. Pekerja mampu menjelaskan tata

cara/prosedur pembuangan sampah
wawancara
dan limbah

XIV PENGAWASAN, PENCATATAN DAN PENELUSURAN XIV PENGAWASAN, PENCATATAN, DAN PENELUSURAN BALIK
. BALIK .
1 Tersedia sistem pencatatan yang 1 1. Terdapat catatan kegiatan usaha
memudahkan penelusuran (SA) dalam buku ataupun cetakan/print
yang ditulis jelas dan dapat
dikonfimasi kebenarannya

2. Sistem pencatatan tersimpan dalam

tempat yang rapi dan aman

2 Tersedia catatan penggunaan benih; 2 Terdapat catatan yang

kegiatan pemupukan; stok pestisida menginformasikan catatan-catatan
dan penggunaan pestisida; kegiatan antara lain: 1) penggunaan benih; 2)
pengairan; kegiatan pasca panen dan kegiatan pemupukan; 3) stok
penggunaan bahan kimia dalam pestisida dan penggunaan pestisida;
kegiatan pasca panen; pelatihan 4) kegiatan pengairan; 5) kegiatan
pekerja; pasca panen dan 6) penggunaan
perlakuan untuk tanah/media tanam bahan kimia dalam kegiatan pasca
(SA) panen; 7) pelatihan pekerja; 8)
perlakuan untuk tanah/media tanam.

3 Catatan disimpan selama minimal 2 3 1. Ditemukan catatan kegiatan usaha

tahun (SA) budidaya yang dilakukan minimal
selama 2 tahun terakhir.
2. Catatan dan dokumentasi kegiatan
usaha budidaya tersimpan dalam
tempat yang rapi dan aman

4 Seluruh catatan dan dokumentasi selalu 4 Tersedia catatan dan dokumen

diperbaharui (SA) kegiatan usaha budidaya yang selalu
berubah dan diperbaharui sesuai
kegiatan yang dilakukan

XV. FORMULIR PENGADUAN XV. FORMULIR PENGADUAN

1 Tersedia catatan tentang keluhan/ 1 1. Adanya pedoman/prosedur
ketidakpuasan konsumen (A) penanganan dan formulir pengaduan
keluhan/ketidakpuasan konsumen

15
 A SA W
No KEGIATAN No INDIKATOR KET.
Y T Y T Y T
2. Pelaku usaha (petani) usaha memiliki
dan dapat menunjukkan catatan
adanya keluhan/ketidakpuasan
wawancara
konsumen serta menyimpannnya
dengan baik

2 Tersedia catatan mengenai langkah 2 Adanya catatan tindakan

koreksi dari keluhan konsumen (A) koreksi/perbaikan terhadap
keluhan/ketidakpuasan konsumen

3 Terdapat dokumen tindak lanjut dari 3 1. Pelaku usaha (petani) dapat

pengaduan (A) menunjukkan dokumen tindak lanjut
pengaduan sesuai dengan jenis
keluhan, tindakan yang diambil,
waktu penyelesaian dan personel
yang bertanggung jawab terhadap
penyelesaian keluhan

2. Adanya langkah koordinasi yang

dilakukan Pelaku usaha (petani)
usaha dengan berbagai pihak yang
terkait dengan penanganan keluhan

XVI EVALUASI INTERNAL XVI EVALUASI INTERNAL

. 1 Tersedia bukti bahwa evaluasi internal . 1. 1. Adanya prosedur/sistem evaluasi
dilakukan secara periodik (A) internal yang ditetapkan mulai dari
perencanaan hingga pelaksanaan
jadwal evaluasi internal

2. Adanya catatan hasil temuan dari

evaluasi internal yang dilakukan

2 Tersedia catatan tindakan perbaikan 2. Pelaku usaha (petani) dapat

sesuai hasil evaluasi (A) menunjukkan catatan perbaikan hasil
evaluasi sesuai dengan jenis masalah,
tindakan yang diambil dan waktu
perbaikan yang diambil

16