Diisi Oleh Produsen/Pengedar

Kepada :

Yth. Bpk. Kepala UPT. PSBTPH

Nomer :
Provinsi Jawa Timur
Lampiran :
Perihal : Lapor Ulang Produsen/Pengedar
di
Benih Hortikultura
SURABAYA

Dengan ini kami melapor ulang kegiatan sebagai produsen / pengedar

benih hortikultura untuk tahun ..........

Adapun identitas kami adalah sebagai berikut :

……………………………………………………............
Nama Usaha : .
……………………………………………………............
Nama Pimpinan : .
……………………………………………………............
Alamat Usaha : ..
……………………………………………………............
.
No Telp / HP : ........................................................................
Alamat email : ........................................................................
Status Usaha : Produsen
Pengedar
Bentuk Usaha : Instansi Pemerintah (Dinas,KB, KP,Balit, Sekolah)

Badan Hukum (PT, Yayasan, Koperasi atau

KT/Gapoktan yang berbadan hukum)
Badan Usaha (Firma, PD, UD, CV)

Perseorangan (Nama Individu, KT, Gapoktan, Pokkar,

PB)
No. ……………………………………………………............
Rekomendasi /
.
Kompetensi :
……………………………………………………............
Komoditas /
Jenis .
:

Adapun Realisasi produksi / penyaluran Tahun .......... dan Rencana

produksi / penyaluran benih pada tahun ........... terlampir.

Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

............... , ..........................
Pelapor,

Tindasan : Kepada . ...........................................

1. Ka.Satgas UPT PSBTPH Wilayah ...... di .........
2. Pengawas Benih Tanaman Kabupaten.................
3. Arsip
 Catatan : - Lapor ulang dilegalisasi oleh pimpinan produsen/pengedar benih
LAMPIRAN LAPOR ULANG PRODUSEN PENGEDAR BENIH

I. SUMBER DAYA MANUSIA

a. Personel
Pengalam
No Nama Pendidikan Bidang an usaha
Penanggungjawab perbenihan
( tahun )
Pimpinan
Lapangan
Prosesing
Gudang
Laboratorium
Administrasi
Pemasaran
Riset

b. Pelatihan perbenihan yang didapatkan pada tahun berjalan/tahun lalu :

Waktu
No Nama Pelatihan Pelaksana Pelatihan
Pelatihan

c. Kerjasama Perbenihan yang dilakukan tahun berjalan

No Nama Alamat Komoditas Keterangan

Produsen
 II. FASILITAS PRODUKSI / PROSESING BENIH HORTIKULTURA

No Status
Kondi Keterang
Fasilitas Produksi / Prosesing Kapasitas Jumlah Kepe- Alamat
si an
milikan
1. Alat perontok (thresher) (kw/jam)
2. Pengupas benih (corn sheller) (kw/jam)
3. Pengering buatan (box drier) (kw/jam)
4. Lantai jemur (sun drier) *) ton ............m2
5. Mesin Prosesing terpisah / tidak : **)
a. Alat pembersih (seed cleaner) (kw/jam)
b. Alat penghembus (seed blower) (kw/jam)
c. Ayakan benih (scalpel) (kw/jam)
d. Alat pemisah (seed grader) (kw/jam)
e. Elevator (kw/jam)
6. Alat segel benih (seed sealer)
7. Alat seed treatment) (kw/jam)
8. Alat penopang benih (pallete) ton
9. Alat jahit benih (sewing sealer) (kw/jam)
10. Alat pengemas benih (seed packing) (kw/jam)
11. Timbangan
a. biasa kg
b.analitik kg
12. Moister Tester merk . . . . . . . .
13. Gudang Prosesing
a. ton ............m2
b. ton ............m2

Gudang Penyimpanan RH
14. Suhu dan kelembaban terkontrol / tidak**)
terkontrol/tidak**)
a. ton ............m2
b. ton ............m2
15. Kantor ............m2
16. Kios /show room ton ............m2
Sarana Penelitian dan
17.
Pengembangan (R&D)
a. Lahan percobaan phn/btg
b. Green house / screen house phn/btg
18. Laboratorium Lampirkan kelengkapan laboratorium
a. Pengujian mutu benih
b. Kultur jaringan
19. Lahan aklimatisasi btg
20. Rumah kasa /screen house btg
21. Rumah kaca/green house btg
22. Jenis kemasan plastik/aluminium foil/karung/waring/kemasan lain....................**)
Keterangan:
− *) Lampirkan denah
− ** ) Coret yang salah
− Kondisi tulis : B= Baik ; TB = Tidak Baik ; R = Rusak
− Status Kepemilikan: M = Milik Sendiri ; S = Sewa P = Pinjam ; K = Kerja
Sama
− Lampirkan MoU penguasaan sarana/prasarana bila ada
III. REALISASI PRODUKSI DAN PENYALURAN TAHUN.............

a. PRODUKSI BENIH
Rencana Produksi
Sistem Sistem
Kelas Luas Areal
No Jenis Varietas Stok *) Produksi* Pengelola
Benih (Ha)
*) an***)
Aju Lulus Aju Lulus

Keterangan: *) Satuan: ton/kg/batang/knol

**) Sistem produksi : konvensional/aeroponik/lain lain..........................
***) Sistem Pengelolaan: S = swakelola, KPR = Kerjasama Produksi,
KPM= Kerjasama Pemasaran

Keterangan: *) Satuan Stok : ton/kg/batang/knol

**) Sistem Pengelolaan: S = swakelola, KPR = Kerjasama Produksi,
KPM= Kerjasama Pemasaran
\

b. PENYALURAN BENIH
Penyaluran *)
Kelas Luar Povinsi Luar Negeri
No Jenis Varietas Stok
Benih DK LKDP
stok Provinsi stok Negara

Keterangan: - Penyaluran*) satuan : ton/kg/batang/knol

DK = Dalam Kabupaten LKDP = Luar Kabupaten Dalam Propinsi)

IV. RENCANA PRODUKSI DAN PENYALURAN TAHUN.............

a. PRODUKSI BENIH
Rencana Produksi
Kelas Luas Areal Sistem
No Jenis Varietas Stok *)
Benih (Ha) Pengelolaan**)
Aju Lulus Aju Lulus

Keterangan: *) Satuan Stok : ton/kg/batang/knol

**) Sistem Pengelolaan: S = swakelola, KPR = Kerjasama Produksi,
KPM= Kerjasama Pemasaran

b. PENYALURAN BENIH
Penyaluran *)
Kelas Luar Povinsi Luar Negeri
No Jenis Varietas Stok
Benih DK LKDP
stok Provinsi stok Negara

Keterangan: - Penyaluran*) satuan : ton/kg/batang/knol

DK = Dalam Kabupaten LKDP = Luar Kabupaten Dalam Propinsi)
 Kepada :
Nomer :
Lampiran : Yth. Bpk. Kepala UPT. PSBTPH
Perihal : Permohonan Peninjauan Ulang Provinsi Jawa Timur
Sertifikat Kompetensi
di
SURABAYA

Dengan ini kami

Nama Usaha : ……………………………………………………...

Nama Pimpinan : ……………………………………………………...
Alamat Usaha : ...........................................................................
...........................................................................
Status Usaha : Produsen
: Pengedar
Bentuk Usaha : Instansi Pemerintah (Dinas,KB, KP,Balit, Sekolah)
Badan Hukum (PT, Yayasan, Koperasi, KT/ Gapoktan
berbadan hukum)
Badan Usaha (Firma, PD, UD, CV)

Perseorangan (Nama Individu, KT, Gapoktan,

Pokkar, )
No Telpon / HP : ……………………………………………………...
Komoditas / Jenis) : ……………………………………………………...
..
Nomor Sertifikat
: ……………………………………………………...
Kompetensi

Sehubungan dengan ketentuan Peninjauan Ulang terhadap berlakunya

Sertifikat Kompetensi Produsen /Pengedar Benih Hortikultura yang kami
miliki, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dilakukan
Peninjauan Ulang terhadap perusahaan/badan usaha /instansi kami.

Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

............, ...............................
Pemohon

(..................................)