Form 1

LOGO /LAMBANG PERUSAHAAN

…………………, 20…

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Penerbitan SPPB-PSAT

Kepada Yth.
Ketua OKKP-P Cq. Kepala Pusat Penganekaragaman Konsumsi dan Keamanan Pangan/
Ketua OKKPD Provinsi………………………. (pilih yang sesuai)
Di
........................

Bersama ini, kami mengajukan permohonan penerbitan baru/perpanjangan/penambahan ruang

lingkup/pengalihan kepemilikan*) Sertifikat Penerapan Penanganan yang Baik Pangan Segar Asal
Tumbuhan (SPPB-PSAT) dengan identitas sebagai berikut:

1. Nama Perusahaan : ..............................................................................

2. No NIB : ..............................................................................
3. Nama Pemilik baru : ..............................................................................
4. Alamat kantor : ..............................................................................
5. No Telp/Email : ..............................................................................
6. Alamat Gudang/Unit : ..............................................................................
Penanganan PSAT
7. No SPPB-PSAT *) : ..............................................................................
8. Masa Berlaku SPPB-PSAT *) : ..............................................................................
9. Ruang lingkup SPPB-PSAT *) : ..............................................................................
10. Kontak Person ..............................................................................
a. Nama : ..............................................................................
b. No Handpone : ..............................................................................
c. Jabatan : ..............................................................................
*)
Wajib diisi untuk yang perpanjangan/ penambahan ruang lingkup/pengalihan kepemilikan

Sebagai kelengkapan permohonan terlampirkan kami sampaikan persyaratan umum dan khusus.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

(Jabatan)

TTD

(Nama Lengkap)
*)
Coret yang tidak perlu
Form 2

KETERANGAN INFORMASI PRODUK

Permohonan Awal/Perpanjangan/Penambahan Ruang (coret yang tidak perlu)

Cara Penanganan
Nama
Pilih Cara Penyimpanan 2) Pengolahan
Komodita Pengemasan
minimal3)
s1) Suhu Suhu Suhu Ulang4)
ruang dingin beku

Keterangan:
1)
: Diisi dengan nama komoditas. Untuk yang jenisnya sangat banyak dapat mengisi
dengan menyebutkan jenis/kelompok komoditas saja (misalnya sayur-sayuran,
buah-buahan dll). Khusus untuk rumah pengemasan, harus diisi nama komoditas
yang ditangani bukan kelompok komoditas
2)
: Pilih cara penyimpanan yang dilakukan, dan tulis kisaran suhunya
3)
: Isi dengan jenis pengolahan minimal yang dilakukan yaitu pencucian,
pengupasan, pengeringan, penggilingan, pcmotongan, penggaraman,
pembekuan, pencampuran, pclilinan, dan/atau blansir (pilih sesuai kegiatan
yang dilakukan)
4)
: Isi “ya” apabila melakukan pengemasan ulang