Nomor : Kepada

Lamp. : 1 bendel Yth. Bapak Bupati Garut

Perihal : Permohonan Klarifikasi Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Kabupaten Garut
di Garut
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Benny Gunawan
Umur/Tgl. Lahir : 53 tahun, 29 Maret 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Puri Kartika Blok AC No. 6 RT.003 RW.006 Desa Tajur – Tanggerang
No. Telp : .........................................................................................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .............................................................................. dengan
ini mengajukan permohonan klarifikasi untuk ...........................…………………………
dengan keterangan sebagai berikut.

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON

1. Nama Badan Usaha : .........................................................................................
2. Alamat / No. Telp : .........................................................................................
3. Akte Pendirian : .........................................................................................
4. NPWP : .........................................................................................
5. Status Perusahaan : .........................................................................................

II. KETERANGAN TENTANG TANAHNYA

1. Luas : ................................M2
2. Letak :
a. Jalan, RT, RW : .....................................................................
b. Desa/Kelurahan : .........................................................................................
c. Kecamatan : .........................................................................................
d Kabupaten : Garut
e. Propinsi : Jawa Barat
3. Status Tanah : .........................................................................................
4. Penggunaan tanah sekarang : .........................................................................................
5. Rencana penggunaan : ……………………………………………………………….

Untuk mengajukan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan:

a. Surat permohonan kesesuaian tata ruang
b. Surat permohonan pertimbangan teknis pertanahan
c. Foto kopi KTP pemohon yang dilegalisir
d. Foto kopi NPWP pemohon
e. Foto kopi akte pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan;
f. Gambar kasar letak tanah/denah letak tanah yang dimohon, dilengkapi titik koordinat
g. Surat pernyataan dengan materai cukup tentang kesanggupan akan memberikan ganti kerugian
dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah yang berhak atas tanah
h. Surat pernyataan dengan materai cukup tentang kerelaan dari pemilik ha katas tanah
i. Foto kopi bukti kepemilikan tanah yang direncanakan akan diperoleh
j. Uraian rencana proyek yang akan dibangun (proposal) dengan ditandatangani oleh pemohon
k. Site plan sementara
l. Salinan surat persetujuan prinsip penanaman modal (jika diperlukan)
m. Surat pernyataan dengan materai cukup tentang tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan
pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan grup pemohon
n. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang
perumahan.
Garut, .............................................
Hormat Kami
Pemohon,

Cap/Stempel Perusahaan
& Materai 6000
Benny Gunawan
TEMBUSAN: Yth
1. Kepala Dinas Pertanahan dan Tata Ruang Kab. Garut;
2. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Garut;
PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN DALAM PENERBITAN KLARIFIKASI

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Garut
Di Garut

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Benny Gunawan

2. Umur : 53 tahun
3. NIK : 3671062903710004
4. Alamat : Puri Kartika Blok AC No. 6 RT.003 RW.006 Desa Tajur - Tanggerang
5. Bertindak atas nama : …………………………………………….
6 .Alamat : …………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan pertimbangan teknis Pertanahan dalam penerbitan Izin Lokasi
keperluan pembangunan……………………………………………………………
Dengan keterangan mengenai tanah yang dimohon sebagai berikut:
1. Letak tanah yang dimohon:
a. Jalan/ Dusun, RT/RW : ………………………………..
b. Desa / Kelurahan : ………………………………..
c. Kecamatan : ………………………………..
d. Kabupaten : Garut
2. Luas tanah yang dimohon : ………..M2
3 Status /Penguasaan tanah : ………………………………..
4 Penggunaan tanah saat ini : ………………………………..
5 Rencana Pengunaan tanah : ………………………………..

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan:

a. Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan yang telah dilegalisir
b. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan
d. Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan titik koordinat
e. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan
bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah
f. Surat pernyataan bermeterai cukup tentang kerelaan dari pemilik hak atas tanah dan fotokopi KTP
pemilik tanah
g. Fotokopi bukti kepemilikan hak atas tanah yang direncanakan akan diperoleh
h. Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek yang akan dibangun dengan ditandatangani
pemohon
i. Site Plan sementara
j. Fotokopi izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman modal
k. Surat Pernyataan bermeterai mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan pemohon
dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan group pemohon.
l. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang perumahan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami bertanggung jawab atas kebenaran peryaratan yang
dilampirkan di atas.
Garut,……………………
Pemohon,

Materai
Benny Gunawan
Nomor : .........................
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Sekretaris Daerah
Kesesuaian Tata Ruang Cq. Kepala Dinas Pertanahan dan Tata Ruang
Kabupaten Garut Selaku Sekretaris BKPRD
di Garut
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Benny Gunawan

Umur/Tgl. Lahir : 53 tahun, 29 Maret 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Puri Kartika Blok AC No. 6 RT.003 RW.006 Desa Tajur - Tanggerang
No. Telp :

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang terhadap tanah saya
yang akan dimanfaatkan sebagai …………………………………………………………….

Adapun data obyek tanah adalah sebagai berikut :

1. Letak Tanah :
a. Pedukuhan :
b. Desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
2. Koordinat :
a. Lintang Selatan :
b. Bujur Timur :
3. Tanda Bukti Hak :
4. Jenis/Persil/Kelas/Luas :
5. Tercatat atas nama :
6. Penggunaan tanah saat ini :
7. Rencana Penggunaan :

Untuk pengajuan permohonan ini kami lampirkan :

a. Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan yang telah dilegalisir
b. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disyahkan oleh pejabat yang berwenang
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan
d. Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan titik koordinat
e. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat
penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah
f. Surat pernyataan bermeterai cukup tentang kerelaan dari pemilik hak atas tanah dan empat
penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah. fotokopi KTP pemilik tanah
g. Fotokopi bukti kepemilikan hak atas tanah yang direncanakan akan diperoleh
h. Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek yang akan dibangun dengan ditandatangani
pemohon
i. Site Plan sementara
j. Fotokopi izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman modal
k. Surat Pernyataan bermeterai mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan
pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan group pemohon
l. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang perumahan

Demikian atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih dan saya akan mentaati segala
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Garut,
Pemohon

Materai

(........................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan / Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka Pembangunan ............................................................................................... diatas tanah

seluas ................................M2, yang terletak di Desa/Kelurahan .................................
Kecamatan .......................……………..Kabupaten Garut, JABAR.

Dengan ini menyatakan:

1. Sanggup memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang
berhak atas tanah dan apabila terdapat Tanah Kas Desa (TKD) sanggup mengganti dan memberikan
kompensasi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Sanggup menerima dan melaksanakan ketentuan-ketentuan dan persyaratan sebagaimana yang telah
ditetapkan dalam klarifikasi;
3. Sanggup melakukan pembangunan atau kegiatan sebagaimana yang telah ditetapkan dalam klarifikasi
dan tidak akan menelantarkan tanah yang sudah dibebaskan:
4. Bersedia menanggung resiko dari segala hal yang timbul apabila ada keberatan dan atau protes dari
warga/lingkungan sekitar;
5. Sebelum melaksanakan kegiatan pembangunan fisik, bersedia melengkapi semua ijin-ijin yang
diperlukan sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila telah memperoleh klarifikasi dan melaksanakan perolehan tanah kami bersedia:
7. Dalam operasional rencana pembangunan tersebut, kami akan menggunakan tenaga kerja setempat
yang ada di wilayah Kabupaten Garut.
a. Berkoordinasi dengan Dinas/Instansi terkait dalam menentukan sempadan pagar, sempadan
saluran/irigasi maupun sempadan bangunan;
b. Menyusun dokumen lingkungan;
c. Mencegah terjadinya pencemaran lingkungan dan melaksanakan penghijauan serta senantiasa
memperhatikan hal-hal yang diperlukan untuk mengantisipasi perubahan volume air larian dan
perubahan daerah resapan air;
d. Berjkoordinasi dengan instansi terkait dan konsultan yang ahli dibidangnya dalam hal
penentuan dimensi saluran drainase serta membuat kajian teknis untuk mengantisipasi
terjadinya banjir;
e. Segera melaksanakan pembangunan maupun kegiatannya dan apabila ada penyimpangan
pembangunan/kegiatan yang tidak sesuai dengan rencana, kami sanggup
merubah/memperbaharui izin sesuai ketentuan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksan dari pihak manapun dan
apabila kami melanggar atau tidak melaksanakan sebagaimana pernyataan tersebut diatas maka kami
bersedia menerima sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku.

Garut, .......................................................

Yang menyatakan,

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6.000

(.............................................)
 Blangko ini digunakan jika tanah yang dimohon merupakan sawah irigasi teknis

Nomor : ………………… KepadaYth :

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Kepala Bappeda
Perihal : Permohonan Rekomendasi Perubahan Kabupaten Garut
Pemanfaatan Atas Tanah Pertanian Beririgasi Selaku Ketua Komisi Irigasi
Teknis
Di Garut

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Benny Gunawan

Umur/Tgl. Lahir : 53 tahun, 29 Maret 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Puri Kartika Blok AC No. 6 RT.003 RW.006 Desa Tajur - Tanggerang

Dengan ini saya mohon rekomendasi perubahan pemanfaatan atas tanah pertanian beririgasi
teknis terhadap tanah yang akan saya alih fungsikan dari tanah sawah menjadi pekarangan untuk
rumah tempat tinggal/ usaha melalui proses Izin Perubahan Penggunaan Tanah (IPPT)/klarifikasi

Adapun data obyek tanah adalah sebagai berikut :

1. Letak Tanah
a. Dusun :
b. Desa/ Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
( Denah lokasi terlampir)
2. Koordinat
a. Lintang Selatan :
b. Bujur Timur :
3. Tanda Bukti Hak :
4. Jenis/Persil/Kelas/Luas :
5. Tercatat atas nama :
(Fotokopi sertifikat terlampir)
6. Penggunaan tanah saat ini :
7. Rencana Penggunaan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan fotokopi surat Sekretaris Daerah
Kabupaten Garut selaku Ketua BKPRD Nomor:……………………………………….Tanggal :
…………………………….
Perihal : rekomendasi kesesuaian tata ruang.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terimakasih dan saya senantiasa akan
mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku.

Garut,
Pemohon

Benny Gunawan

TembusanKepadaYth :
1. Kepala Bidang Pengairan Dinas PUPKP Kab. Garut
2. Arsip.
 SKET/GAMBAR LOKASI TANAH YANG DIMOHON
(harus dicantumkan titik koordinat)

Keterangan :
UTARA

Lokasi yang Lokasi yang dimohon

Koordinat :
a. Lintang Selatan : ………………………………………..
b. Bujur Timur : ………………………………………..

Keterangan :cantumkan tanda alam dan jalan terdekat kelokasi tanah yang dimohon
 SURAT KERELAAN PENGGUNAAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. N a m a :...............................................................................................................
Alamat :...............................................................................................................
No. KTP :...............................................................................................................

2. N a m a :...............................................................................................................
Alamat :...............................................................................................................
No. KTP :...............................................................................................................

3. N a m a :...............................................................................................................
Alamat :...............................................................................................................
No. KTP :...............................................................................................................

4. N a m a :...............................................................................................................
Alamat :...............................................................................................................
No. KTP :...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami selaku pemilik/pemegang ahli waris atas
tanah persil Nomor : ............................................................................................
Klas : ...........................Luas :.....................................m²
Atas Nama :............................................................................................................
Yang terletak di :..........................................................................................................

Menyatakan tidak keberatan jika tanah tersebut ditempati / dipergunakan oleh :

Nama :.........................................................................................................
Alamat :.............................................................................................................
No. KTP :.............................................................................................................

Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain baik mengenai
kepemilikannya maupun batas-batasnya. Surat Kerelaan ini sebagai kelengkapan untuk permohonan
klarifikasi.

Demikian surat kerelaan kami saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut,................................................

Pemohon Izin Yang Menyatakan

Materai 6.000

Benny Gunawan (........................................)

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah Desa

( ......................................................... )
 CEK LIST PERMOHONAN KLARIFIKASI

Nama Pemohon : Benny Gunawan

Alamat : Puri Kartika Blok AC No. 6 RT.003 RW.006 Desa Tajur – Tanggerang

PERSYARATAN : DPMPT PETARU

BPN/AT
Mengisi blangko permohonan Kepada Bupati Cq. DPMPT
A
Surat permohonan kesesuaian Tata Ruang
B
Surat permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan
C
Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab
1 perusahaan yang telah dilegalisir;

Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disyahkan oleh

2 pejabat yang berwenang;

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;

3
Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan
4 titik koordinat;

Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau

menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak
5
atas tanah.

Surat pernyataan bermeterai cukup tentang kerelaan dari pemilik

6 ha4k atas tanah dan fotokopi KTP pemilik tanah:

Fotokopi bukti kepemilikan hak atas tanah yang direncanakan akan

7 diperoleh

Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek yang akan

8 dibangun dengan ditandatangani pemohon;

Site Plan sementara;

9
Fotokopi izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman
10 modal;

Surat Pernyataan bermeterai mengenai tanah-tanah yang sudah

11 dimiliki oleh perusahaan pemohon dan perusahaan-perusahaan lain
yang merupakan group pemohon.
Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan
12
pengembang perumahan.

Petugas Petugas Petuga

Stopmap warna merah