DAFTAR NOMINATIF

PEMBAYARAN KOMPENSASI TANAH, TANAMAN DAN BANGUNAN

UNTUK PEMBANGUNAN JARINGAN ROW (RIGH OF WAY) T/L ……. KV ………………….. - ………………………..
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN SUMATERA BAGIAN UTARA
Nomor : BA.KOMP/…….-….../TPT UIP SBU/2020 Tanggal ………………………. 2020

KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

PIHAK YANG BERHAK TANAH TANAMAN BANGUNAN

P
e JUMLAH
No r KLASIFIKASI KOMPENSASI
Span Tower TANDA TANGAN
Urut s Harga Harga YANG DITERIMA
i Jumlah Surat Tanda Jumlah Batang Harga/ Batang Jumlah Luas Total (Rp)
PEMILIK Fungsi Tanah Luas (m2) Kompensasi / Total Harga Jenis Klasifikasi Kompensasi /
l Kompensasi Bukti / Alas Hak (Rp) Harga (m2) kompensasi
(m2) (Rp) Jenis (m2) (Rp)
TM TBM

1 2 3 5 6 7 (5 x 6) 8 9 10 11 12 13 (10,11 x 12) 14 15 16 17 18 19 (15 x 18 ) 20 ( 7+ 14 +19 ) 22

NAMA :

PEKERJAAN :
1
ALAMAT :

NIK :

NAMA :

PEKERJAAN :
2
ALAMAT :

NIK :

NAMA :

PEKERJAAN :
3
ALAMAT :

NIK :

NAMA :

PEKERJAAN :
4
ALAMAT :

NIK :

NAMA :

PEKERJAAN :
5
ALAMAT :

NIK :
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN KOMPENSASI TANAH, TANAMAN DAN BANGUNAN
UNTUK PEMBANGUNAN JARINGAN ROW (RIGH OF WAY) T/L ……. KV ………………….. - ………………………..
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN SUMATERA BAGIAN UTARA
Nomor : BA.KOMP/…….-….../TPT UIP SBU/2020 Tanggal ………………………. 2020

KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

PIHAK YANG BERHAK TANAH TANAMAN BANGUNAN

P
e JUMLAH
No r KLASIFIKASI KOMPENSASI
Span Tower TANDA TANGAN
Urut s Harga Harga YANG DITERIMA
i Jumlah Surat Tanda Jumlah Batang Harga/ Batang Jumlah Luas Total (Rp)
PEMILIK Fungsi Tanah Luas (m2) Kompensasi / Total Harga Jenis Klasifikasi Kompensasi /
l Kompensasi Bukti / Alas Hak (Rp) Harga (m2) kompensasi
(m2) (Rp) Jenis (m2) (Rp)
TM TBM

1 2 3 5 6 7 (5 x 6) 8 9 10 11 12 13 (10,11 x 12) 14 15 16 17 18 19 (15 x 18 ) 20 ( 7+ 14 +19 ) 22

NAMA :

PEKERJAAN :
6
ALAMAT :

NIK :

NAMA :

PEKERJAAN :
7
ALAMAT :

NIK :

NAMA :

PEKERJAAN :
8
ALAMAT :

NIK :

NAMA :

PEKERJAAN :
9
ALAMAT :

NIK :

NAMA

PEKERJAAN

10

ALAMAT

NIK
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN KOMPENSASI TANAH, TANAMAN DAN BANGUNAN
UNTUK PEMBANGUNAN JARINGAN ROW (RIGH OF WAY) T/L ……. KV ………………….. - ………………………..
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN SUMATERA BAGIAN UTARA
Nomor : BA.KOMP/…….-….../TPT UIP SBU/2020 Tanggal ………………………. 2020

KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

PIHAK YANG BERHAK TANAH TANAMAN BANGUNAN

P
e JUMLAH
No r KLASIFIKASI KOMPENSASI
Span Tower TANDA TANGAN
Urut s Harga Harga YANG DITERIMA
i Jumlah Surat Tanda Jumlah Batang Harga/ Batang Jumlah Luas Total (Rp)
PEMILIK Fungsi Tanah Luas (m2) Kompensasi / Total Harga Jenis Klasifikasi Kompensasi /
l Kompensasi Bukti / Alas Hak (Rp) Harga (m2) kompensasi
(m2) (Rp) Jenis (m2) (Rp)
TM TBM

1 2 3 5 6 7 (5 x 6) 8 9 10 11 12 13 (10,11 x 12) 14 15 16 17 18 19 (15 x 18 ) 20 ( 7+ 14 +19 ) 22

NAMA :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

NIK :

TOTAL -

Terbilang : #NAME?

PANITIA PENGADAAN TANAH DAN ROW ( RIGH OF WAY ) T/L …….. KV …...…….. - ………………...
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN SUMATERA BAGIAN UTARA
UPP JARINGAN ACEH TAHUN 2020
MENGETAHUI,

KOORDINATOR WAKIL KOORDINATOR ANGGOTA ANGGOTA CAMAT ………………………… KEUCHIK GAMPONG ……………………

KHAIRIZAL HENDRO MURDIYATNO ……………………….. ………………………… …………………………………………… ……………………………….

NIP.