FORMAT DAN CONTOH ISIAN FORM LAPORAN FORM I

FORM LAPORAN EVALUASI DAN PENDATAAN TERHADAP PENCATATAN RUMAH DINAS

(NAMA OPD)

Nomor Kondisi Konstruksi / Model Bangunan Luas Luas Tarif Sewa Titik Penghuni Rumah Dinas SIP
Jenis Barang / Status Harga
No (B, KB, Lantai Letak / Lokasi Alamat Tanah Asal Usul (Sesuai Koordin (Tanggal / SIP atas nama Menempati Sejak Keterangan
Nama Barang Tanah (Rp)
RB) (M2) (M2) PerbuP) at Berlaku s/d)
Kode Barang Reg. Bertingkat Beton / Permanen / Couple / Nama Pekerjaan NIK Instansi
/ Tidak Tidak Tidak Tidak Penghuni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 10 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Rumah Negara 1.3.3.1.2.2.1 1 KB Tidak Tidak Permanen Tidak 50 JL.Tengko Situru KM.5 Jahab 124 Milik Milik Pemda - Samuri PNS - Dinas 08 Februari 1988 Samuri 08 Februari 1988 -
Golongan II Tipe A Pemda Pendidikan / 29 Mei 2022
Permanen dan
Kebudayaan

2 Rumah Negara 1.3.3.1.2.2.1 2 KB Tidak Beton Permanen Tidak 60 JL.Tengko Situru KM.5 Jahab 130 Milik Milik Pemda - Karno PNS 6402061407670003 Dinas 08 Februari Karno 01 Maret 2000 -
Golongan II Tipe A Pemda Pendidikan 1988 / 29 Mei
Permanen dan 2022
Kebudayaan

3 Rumah Negara 1.3.3.1.2.2.1 3 KB Tidak Tidak Permanen Tidak 60 JL.Tengko Situru KM.5 Jahab 125 Milik Milik Pemda - Polina PNS 6402064307650001 Dinas 05 Maret 1990 / Polina 04 Mei 2004 -
Golongan II Tipe A Pemda Pendidikan 29 Mei 2022
Permanen dan
Kebudayaan

4
5
6
7
8
9
10

Tenggarong, 29 Mei
2022
Kepala Seolah,

Bahtar Mulyono,S.Pd.I
NIP. 196406101987041001
 FORM II
LEMBAR KERJA INVENTARISASI (LKI)
GEDUNG DAN BANGUNAN
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

NIBAR : ………………………
Kode Lokasi : ……………………………………..
Kuasa Pengguna Barang : ……………………………………..
Pengguna Barang : ……………………………………..
Pengelola Barang : ……………………………………..

A. Kode Register : ……………………………………..

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Sebutkan yang
seharusnya : …………………………

B. Kode Barang : ……………………………………..

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Sebutkan yang
seharusnya : …………………………

C. Nama Barang : ……………………………………..

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Sebutkan yang
seharusnya : …………………………

D. Nama Spesifikasi Barang : ……………………………………..

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Sebutkan yang
seharusnya : …………………………

E. Jumlah Barang : ……………………………………..

F. Satuan Barang : ……………………………………..

G. Keberadaan Barang : 1. Ada 2. Tidak ada/tidak ditemukan

H. Nilai Perolehan Barang : ……………………………………..

I. Apakah nilai perolehan :

merupakan biaya atribusi/ 1. Ya 2. Tidak/Bukan merupakan biaya
biaya yang menambah atribusi/biaya yang menambah kapasitas/
kapasitas/manfaat manfaat
a. Ya, Diketahui data awal/induknya dan sebutkan data barang awal/induknya
1) NIBAR
2) Kode Barang
3) Kode Lokasi
4) Kode Register
5) Nama Barang
6) Spesifikasi Nama Barang

b. Tidak diketahui data awal/induknya

J. Alamat : ……………………………………..
1. Sesuai 2. Sebutkan alamat
seharusnya : ………………….

K. Kondisi Barang : ……………………………………..

1. Baik 2. Kurang Baik/ 3. Rusak Berat
Rusak Ringan

L. Penggunaan Barang : 1. Pemerintah Daerah

a. Nama Kuasa Pengguna Barang
Lainnya/Pengguna Barang Lainnya
b. Nama Pemakai : …………………………………….
c. Status Pemakai : …………………………………….
d. BAST Pemakaian : 1. Ada 2. Tidak Ada

e. Surat Izin Penghunian (SIP) : 1. Ada 2.

 2. Pemerintah Pusat Dasar Penggunaan
a. Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………
2) Nama Dokumen : ……………………
b. Tidak Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………

3. Pemerintah Daerah Lainnya Dasar Penggunaan

a. Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………
2) Nama Dokumen : ……………………
b. Tidak Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………

4. Pihak Lain Dasar Penggunaan

a. Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………
2) Nama Dokumen : ……………………
b. Tidak Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………

M. Data Barang tercatat : 1. Tidak

ganda
2. Ya, jika ya sebutkan pencatatan ganda dengan
a. NIBAR : …………………………………………
b. Kode Barang : …………………………………………
c. Kode Register : …………………………………………
d. Nama Barang : …………………………………………
e. Nama Spesifikasi Barang : …………………………………………
f. Jumlah : …………………………………………
g. Satuan : …………………………………………
h. Nilai Perolehan Barang : …………………………………………
i. Tangggal, bulan, tahun perolehan : …………………………………………
j. Kuasa Pengguna Barang Lainnya,/ : …………………………………………
Pengguna Barang Launnya atau
Pengelola Barang

N. Gedung dan Bangunan : Pemerintah Daerah : …………………………………………

diatas tanah milik
Pemerintah Daerah Lainnya, : …………………………………………
Sebutkan

Pemerintah Pusat : …………………………………………

Pihak Lain, sebutkan : …………………………………………

O. Titik Koordinat : …………………………………………

P. Lainnya : …………………………………………

Q. Foto : …………………………………………

……………….. , ……………………..20xx
Pelaksana/Petugas Inventarisai

1. Nama : ……………………………….
NIP.

2. Nama : ……………………………….
NIP.
 FORM II
LEMBAR KERJA INVENTARISASI (LKI)
GEDUNG DAN BANGUNAN
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

NIBAR : ………………………
Kode Lokasi : ……………………………………..
Kuasa Pengguna Barang : ……………………………………..
Pengguna Barang : ……………………………………..
Pengelola Barang : ……………………………………..

A. Kode Register : ……………………………………..

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Sebutkan yang
seharusnya : …………………………

B. Kode Barang : ……………………………………..

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Sebutkan yang
seharusnya : …………………………

C. Nama Barang : ……………………………………..

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Sebutkan yang
seharusnya : …………………………

D. Nama Spesifikasi Barang : ……………………………………..

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Sebutkan yang
seharusnya : …………………………

E. Jumlah Barang : ……………………………………..

F. Satuan Barang : ……………………………………..

G. Keberadaan Barang : 1. P Ada 2. Tidak ada/tidak ditemukan

H. Nilai Perolehan Barang : ……………………………………..

I. Apakah nilai perolehan :

merupakan biaya atribusi/ 1. Ya 2. Tidak/Bukan merupakan biaya
biaya yang menambah atribusi/biaya yang menambah kapasitas/
kapasitas/manfaat manfaat
a. Ya, Diketahui data awal/induknya dan sebutkan data barang awal/induknya
1) NIBAR
2) Kode Barang
3) Kode Lokasi
4) Kode Register
5) Nama Barang
6) Spesifikasi Nama Barang

b. Tidak diketahui data awal/induknya

J. Alamat : Jl. Tengko Situru Km.5 Rt.2 Kel. Jahab

1. P Sesuai 2. Sebutkan alamat
seharusnya : ………………….

K. Kondisi Barang : Baik

1. P Baik 2. Kurang Baik/ 3. Rusak Berat
Rusak Ringan

L. Penggunaan Barang : 1. P Pemerintah Daerah

a. Nama Kuasa Pengguna Barang
Lainnya/Pengguna Barang Lainnya
b. Nama Pemakai : Polina, S.Pd
c. Status Pemakai : Menempati
d. BAST Pemakaian : 1. Ada 2. P Tidak Ada

e. Surat Izin Penghunian (SIP) : 1. Ada 2. P

 2. Pemerintah Pusat Dasar Penggunaan
a. Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………
2) Nama Dokumen : ……………………
b. Tidak Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………

3. Pemerintah Daerah Lainnya Dasar Penggunaan

a. Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………
2) Nama Dokumen : ……………………
b. Tidak Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………

4. Pihak Lain Dasar Penggunaan

a. Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………
2) Nama Dokumen : ……………………
b. Tidak Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………

M. Data Barang tercatat : 1. P Tidak

ganda
2. Ya, jika ya sebutkan pencatatan ganda dengan
a. NIBAR : …………………………………………
b. Kode Barang : …………………………………………
c. Kode Register : …………………………………………
d. Nama Barang : …………………………………………
e. Nama Spesifikasi Barang : …………………………………………
f. Jumlah : …………………………………………
g. Satuan : …………………………………………
h. Nilai Perolehan Barang : …………………………………………
i. Tangggal, bulan, tahun perolehan : …………………………………………
j. Kuasa Pengguna Barang Lainnya,/ : …………………………………………
Pengguna Barang Launnya atau
Pengelola Barang

N. Gedung dan Bangunan : P Pemerintah Daerah : …………………………………………

diatas tanah milik
Pemerintah Daerah Lainnya, : …………………………………………
Sebutkan

Pemerintah Pusat : …………………………………………

Pihak Lain, sebutkan : …………………………………………

O. Titik Koordinat : …………………………………………

P. Lainnya : …………………………………………

Q. Foto : …………………………………………

Tenggarong , 03 Juni 2022

Pelaksana/Petugas Inventarisai

1. Nama : ……………………………….
NIP.

2. Nama : ……………………………….
NIP.
 FORM II
LEMBAR KERJA INVENTARISASI (LKI)
GEDUNG DAN BANGUNAN
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

NIBAR : ………………………
Kode Lokasi : ……………………………………..
Kuasa Pengguna Barang : ……………………………………..
Pengguna Barang : ……………………………………..
Pengelola Barang : ……………………………………..

A. Kode Register : ……………………………………..

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Sebutkan yang
seharusnya : …………………………

B. Kode Barang : ……………………………………..

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Sebutkan yang
seharusnya : …………………………

C. Nama Barang : ……………………………………..

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Sebutkan yang
seharusnya : …………………………

D. Nama Spesifikasi Barang : ……………………………………..

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Sebutkan yang
seharusnya : …………………………

E. Jumlah Barang : ……………………………………..

F. Satuan Barang : ……………………………………..

G. Keberadaan Barang : 1. P Ada 2. Tidak ada/tidak ditemukan

H. Nilai Perolehan Barang : ……………………………………..

I. Apakah nilai perolehan :

merupakan biaya atribusi/ 1. Ya 2. Tidak/Bukan merupakan biaya
biaya yang menambah atribusi/biaya yang menambah kapasitas/
kapasitas/manfaat manfaat
a. Ya, Diketahui data awal/induknya dan sebutkan data barang awal/induknya
1) NIBAR
2) Kode Barang
3) Kode Lokasi
4) Kode Register
5) Nama Barang
6) Spesifikasi Nama Barang

b. Tidak diketahui data awal/induknya

J. Alamat : Jl. Tengko Situru Km.5 Rt.2 Kel. Jahab

1. P Sesuai 2. Sebutkan alamat
seharusnya : ………………….

K. Kondisi Barang : Baik

1. P Baik 2. Kurang Baik/ 3. Rusak Berat
Rusak Ringan

L. Penggunaan Barang : 1. P Pemerintah Daerah

a. Nama Kuasa Pengguna Barang
Lainnya/Pengguna Barang Lainnya
b. Nama Pemakai : Polina, S.Pd
c. Status Pemakai : Menempati
d. BAST Pemakaian : 1. Ada 2. P Tidak Ada

e. Surat Izin Penghunian (SIP) : 1. Ada 2. P

 2. Pemerintah Pusat Dasar Penggunaan
a. Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………
2) Nama Dokumen : ……………………
b. Tidak Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………

3. Pemerintah Daerah Lainnya Dasar Penggunaan

a. Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………
2) Nama Dokumen : ……………………
b. Tidak Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………

4. Pihak Lain Dasar Penggunaan

a. Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………
2) Nama Dokumen : ……………………
b. Tidak Ada, sebutkan
1) Nama : ……………………

M. Data Barang tercatat : 1. P Tidak

ganda
2. Ya, jika ya sebutkan pencatatan ganda dengan
a. NIBAR : …………………………………………
b. Kode Barang : …………………………………………
c. Kode Register : …………………………………………
d. Nama Barang : …………………………………………
e. Nama Spesifikasi Barang : …………………………………………
f. Jumlah : …………………………………………
g. Satuan : …………………………………………
h. Nilai Perolehan Barang : …………………………………………
i. Tangggal, bulan, tahun perolehan : …………………………………………
j. Kuasa Pengguna Barang Lainnya,/ : …………………………………………
Pengguna Barang Launnya atau
Pengelola Barang

N. Gedung dan Bangunan : P Pemerintah Daerah : …………………………………………

diatas tanah milik
Pemerintah Daerah Lainnya, : …………………………………………
Sebutkan

Pemerintah Pusat : …………………………………………

Pihak Lain, sebutkan : …………………………………………

O. Titik Koordinat : …………………………………………

P. Lainnya : …………………………………………

Q. Foto : …………………………………………

Tenggarong , 03 Juni 2022

Pelaksana/Petugas Inventarisai

1. Nama : ……………………………….
NIP.

2. Nama : ……………………………….
NIP.