DAFTAR PENGAJUAN PERMASALAHAN PBB PP TAHUN : 2017

PROPINSI : JAWA TENGAH ( 33 )

KABUPATEN : PURWOREJO (06)
KECAMATAN : BUTUH (10)
DESA : SRUWOHREJO (2021)

DATA AWAL DATA BARU KODE PENGAJUAN JUMLAH

NO WAJIB PAJAK LUAS (M2) NO WAJIB PAJAK LUAS (M2) E OP KETERANGAN
BLOK NOP BLOK NOP A B C D F
NAMA ALAMAT RT RW BUMI BANG NAMA ALAMAT RT RW BUMI BANG (%) A s/d E
1 002 0052.0 SAMIRAAN KEMBARAN 000 00 1,470 1 002 0052.0 SAMIRAN KEMBARAN 000 00 1,470 X

JUMLAH :
BLANGKO PENGAJUAN.xlsx
CATATAN : Mengetahui :
A = PEMBETULAN Kepala Kelurahan/Desa
B = MUTASI
C = OP BARU
D = HAPUS / BATAL
E = PENGURANGAN ( ....................................)
F = KEBERATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BUTUH
DESA TANJUNGANOM
C h ar t Ti t l e

Nomor : ……/……./2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permasalahan SPPT PBB PP
PBB PP Tahun 2019

Yth. Kepala BPPKAD KAB.PURWOREJO

Di Purworejo

Bersama ini kami mutasi SPPT PP tahun 2019 Untuk wilayah :

Desa / Kelurah : TANJUNGANOM
Kecamatan : Butuh
Kabupaten : Purworejo

Sebanyak 4 Lembar dengan jumlah pajak terutang Rp. 0

Dengan pengajuan Mutasi ini maka jumlah SPPT PBB PP yang harus disampaikan kepada Wajib Pajak
berubah dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah
No. Uraian SPPT Ketetapan PBB PP Keterangan
(lembar) ( Rp. )
Berdasarkan Berita Acara :
1. Tanggal:
Nomor :
2. Dikurangi pengembalian SPPT PP karena :
a. Pembetulan -

b. Penghapusan / OP Ganda / Dobel / Batal

-
c. Pengurangan -
d. Keberatan -
e. Pemecahan bidang OP / Mutasi 4 Lembar
f. Restitusi / Kompensasi -

3. Ditambah SPPT PBB PP Karena :

a. Pendaftaran OP Baru -
b. Pemecahan -
Jumlah SPPT yang harus disampaikan kepada
Wajib Pajak 4 Lembar

Adapun penjelasan mengenai SPPT yang mutasi tersebut dapat diperiksa pada daftar terlampir

Tanjunganom, 30 April 2019

Kepala Desa TANJUNGANOM

NGADIKUN
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permasalahan SPPT PBB PP
PBB PP Tahun 2017

Yth. Kepala BPPKAD KAB.PURWOREJO

Di Purworejo

Bersama ini kami kirimkan kembali SPPT PP tahun 2017 Untuk wilayah :
Desa / Kelurahan : KEDUNGAGUNG
Kecamatan : Butuh
Kabupaten : Purworejo

Sebanyak .................. Lembar dengan jumlah pajak terutang Rp. ........................

(................................................................................................................................

Dengan pengembalian ini maka jumlah SPPT PBB PP yang harus disampaikan
rincian sebagai berikut :

Jum
No. Uraian SPPT
(lembar)
Berdasarkan Berita Acara :
1. Tanggal :
Nomor :
2. Dikurangi pengembalian SPPT PP karena :
a. Pembetulan
b. Penghapusan / OP Ganda / Dobel / Batal
c. Pengurangan
d. Keberatan
e. Pemecahan bidang OP / Mutasi
f. Restitusi / Kompensasi

3. Ditambah SPPT PBB PP Karena :

a. Pendaftaran OP Baru
b. Pemecahan
Jumlah SPPT yang harus disampaikan kepada
Wajib Pajak
Adapun penjelasan mengenai SPPT yang dikembalikan tersebut dapat diperiksa

Tindasan Yth. :
- Camat .......................................................
17 Untuk wilayah :

rutang Rp. .........................................................................................

......................................................................................................)

P yang harus disampaikan kepada Wajib Pajak berubah dengan

Jumlah
SPPT Ketetapan PBB PP Keterangan
(lembar) ( Rp. )
n tersebut dapat diperiksa pada daftar terlampir

................................................................................
Kepala Desa Sruwohrejo

DOSO PRAYITNO SH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Pekerjaan: ………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama yang

tercantum dalam surat permohonan pembetulan / mutasi / pembatalan / keberatan /
pengurangan SPPT / pendaftaran obyek pajak baru * secara kolektif / Perorangan ini
mengajukan permohonan atas kehendak sendiri dan tanda tangan yang tercantum
dalam lembar Surat Pemberitahuan Obyek Pajak (SPOP) yang dilampirkan adalah tanda
tangan asli dari Wajib Pajak yang bersangkutan dan atau diketahui oleh Kepala Desa /
Kelurahan dimana obyek pajak berada, bahwa tanah dan atau bangunan yang diajukan
tidak dalam status sengketa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purworejo, ....................................
Meterai 6.000

( ................................................ )

*Coret yang tidak perlu

25. JUMLAH BANGUNAN

Saya menyatakan bahwa informasi yang

jelas dan lengkap menurut keadaan yang

26. NAMA SUBJEK PAJAK /

KUASANYA

SUKIRMAN

- Dalam hal bertindak selaku kuasa, Su

- Dalam hal Subjek Pajak mendaftarka
- Batas waktu pengembalian SPOP 30

G. IDE

29. TANGGAL ( TGL/BLN/THN )

30. TANDA TANGAN

31. NAMA JELAS

32. NIP

S
KETERANGAN :
- Gambar sket/denah lokasi objek pajak (tanp
yang dihubungkan dengan jalan raya/ jalan p
jalan lingkungan dan lain-lain, yang mudah d
- Sebutkan batas - batas pemilikan tanah seb
 E. DATA BANGUNAN

F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK

hwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar,
nurut keadaan yang sebenarnya.

A SUBJEK PAJAK / 27. TANGGAL 28. TANDA TANGAN

KUASANYA

SUKIRMAN 27 OKT 2014

dak selaku kuasa, Surat Kuasa harap dilampirkan

k Pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak, supaya menggambarkan Sket/Denah Lokasi Pajak
gembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak.

G. IDENTITAS PENDAFTARAN YANG BERWENANG

30.TANGGAL(TGL/BLN/THN)

30. TANDA TANGAN

31. NAMA JELAS

32. NIP

SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK

U
 006-0241.0 006-0244.0

Contoh Penggambaran

lokasi objek pajak (tanpa skala),

Jl. Bima
engan jalan raya/ jalan protokol, Jl. Anoman
n lain-lain, yang mudah diketahui oleh umum Karno Santoso
tas pemilikan tanah sebelah utara, selatan, timur dan barat Ali
Eko
 PEMERINTAH KABUPATEN
PURWOREJO

SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET D

1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data

2. NOP

3. NOP BERSAMA

A. INFORMASI TAMBAHAN UNT

4. NOP ASAL

5. NOP SPPT LAMA

B. DATA LETAK OBJEK

6. NAMA JALAN
D S N . K R A J A N ( S

8. KELURAHAN / DESA
K U M P U L R E J O

C. DATA SUBJEK P

11. STATUS X 1. Pemilik 2. Penyewa

12. PEKERJAAN 1. PNS *) 2. ABRI *)

13. NAMA SUBJEK PAJAK

S U K I R M A N

15. NAMA JALAN

D S N . K R A J A N

17. KELURAHAN / DESA

K U M P U L R E J O

20. KABUPATEN - KODE POS

P U R W O R E J O - 5

21. NOMOR KTP

D. DATA TAN

22. LUAS TANAH

(M2)

24. JENIS TANAH 1. Tanah + Bangunan

Catatan : *) yang penghasilannya semata - mata berasal dari gaji atau uang pensi
 No. Formulir
PATEN
O
Selain yang diisi oleh Petugas (bagian yang diarsir),
diisi oleh Wajib Pajak.
HUAN OBJEK PAJAK Beri tanda silang pada kolom yang sesuai.

UANGAN DAN ASET DAERAH KAB. PURWOREJO

2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data

MASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU

. DATA LETAK OBJEK PAJAK

7. BLOK / KAV / NOMOR

A W A H )

9. RW 10. RT
0 1 0 1

C. DATA SUBJEK PAJAK

2. Penyewa 3. Pengelola 4. Pemakai 5. Sengketa

 2. ABRI *) 3. Pensiunan *) 4. Badan X 5. Lainnya

14. NPWP

18. RW 19. RT
0 1 0 1

4 2 6 5

D. DATA TANAH

1 4 0 23. ZONA NILAI TANAH

2. Kavling Siap Bangun X 3. Tanah Kosong 4. Fasilitas Umum

sal dari gaji atau uang pensiunan

Dilanjutkan di halaman berikutnya

L

LSPOP BAGIA

LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK

1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data

4. Penilaian Individual

2. NOP

A. RINCIAN DAT

5. JENIS PENGGUNAAN 1. Perumahan

BANGUNAN 4. Toko/Apotik/Pasar/Ruko

7. Hotel / Wisma

10. Lain - Lain

13. Apartemen

16. Gedung Sekolah

6. LUAS BANGUNAN
(M2)

8. THN DIBANGUN

9. THN DIRENOVASI

11. KONDISI PADA 1. Sangat Baik 2. Baik

UMUMNYA

12. KONSTRUKSI 1. Baja 2. Beton

13. ATAP 1. Decrabon/ 2. Gt Beton/

Beton/Gt Glazur Alumunium

14. DINDING 1. Kaca/Alumunium 2. Beton

15. LANTAI 1. Marmer 2. Keramik

16. LANGIT-LANGIT 1. Akuistik/Jati 2. Triplek/Asbes

Bambu

B. FASIL

17. JUMLAH AC Split

19. LUAS KOLAM

RENANG (M2)
1. Diplester 2. Dengan Pelapis

21. JUMLAH DGN LAMPU TNP LAMPU

LAPANGAN TENIS Beton

Aspal

Tanah Liat/Rumput
24. PANJANG PAGAR
(M)

26. JML SALURAN

PES. PABX
 LSPOP BAGIAN DEPAN

No. Formulir
EK PAJAK

2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data

3. JUMLAH BNG

4. BANGUNAN KE

A. RINCIAN DATA BANGUNAN

2. Perkantoran Swasta 3. Pabrik

5. Rumah sakit / Klinik 6. Olah Raga/Rekreasi

8. Bengkel / Gudang / Pertanian 9. Gedung Pemerintah

11. Bng Tidak Kena Pajak 12. Bangunan Parkir

14. Pompa Bensin 15. Tangki Minyak

 7. JUMLAH LANTAI

10. DAYA LISTRIK

TERPASANG (WATT)

3. Sedang 4. Jelek

2. Beton 3. Batu Bata 4. Kayu

2. Gt Beton/ 3. Gt Biasa /Sirap 4. Asbes 5. Seng

Alumunium

2. Beton 3.Bt Bata/Conblok 4. Kayu 5. Seng 6. Tdk Ada

2. Keramik 3. Teraso 4. Ubin PC/papan 5. Semen

2. Triplek/Asbes 3. Tdk Ada

Bambu

B. FASILITAS

Window 18. AC Sentral 1. Ada 2. Tdk Ada

20. LUAS PEKARANGAN HALAMAN (M2)

Ringan ` Berat
2. Dengan Pelapis
Sedang `
Dengan
Penutup Lantai

TNP LAMPU 22. JUMLAH LIFT 23. JUMLAH TANGGA BERJALAN

Penumpang Lbr ≤ 0,80M

Kapsul Lbr > 0,80M

Barang
25. PEMADAM 1. Hydrant 1. Ada 2.Tidak Ada
KEBAKARAN
2. Sprinkler 1. Ada 2.Tidak Ada

3. Fire Al 1. Ada 2.Tidak Ada

27. KEDALAMAN SUMUR

ARTESIS (M)
PABRIK / BENGKEL / GUDANG PERT
28. TINGGI KOLOM

30. DAYA DUKUNG

LANTAI (Kg / M2)

PERKANTORAN SWASTA / GEDUNG

33. KELAS BANGUNAN

TOKO / APOTIK / PASAR / RUKO ( JP

34. KELAS BANGUNAN

RUMAH SAKIT / KLINIK ( JPB = 5 )

35. KELAS BANGUNAN

36. LUAS KMR DG AC SENTRAL

OLAH RAGA / REKREASI ( JPB = 6 )

38. KELAS BANGUNAN

HOTEL / WISMA ( JPB = 7 )

39. JENIS HOTEL

40. JML. BINTANG

41. JML. KAMAR

 BANGUNAN PARKIR ( JPB = 12 )
44. TIPE BANGUNAN

APARTEMEN ( JPB = 13 )
45. KELAS BANGUNAN

46. JML. APARTEMEN

TANGKI MINYAK ( JPB = 15 )

49. KAPASITAS TANGKI
(M3)

GEDUNG SEKOLAH ( JPB = 16 )

51. KELAS BANGUNAN

52. NILAI SISTEM

PETUGAS PENDATA

54. TGL. KUNJUNGAN

KEMBALI

55. TGL. PENDATAAN

56. TANDA TANGAN

57. NAMA JELAS

58. NIP
 C. DATA TAMBAHAN UNTUK JPB = 3/8

ENGKEL / GUDANG PERTANIAN ( JPB = 3/8 )

29. LEBAR BENTANG

31. KELILING DINDING 32. LUAS MEZANINE (M2)

(M)

D. DATA TAMBAHAN UNTUK BANGUNAN NON - STANDART

ORAN SWASTA / GEDUNG PEMERINTAH ( JPB = 2/9 )

BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4

OTIK / PASAR / RUKO ( JPB = 4 )

BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3

KIT / KLINIK ( JPB = 5 )

BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4

MR DG AC SENTRAL 37. LS RUANG LAIN DG AC SENTRAL

A / REKREASI ( JPB = 6 )
BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2

SMA ( JPB = 7 )
1. Non Resort 2. Resort

1. Bintang 5 2. Bintang 4 3. Bintang 3 4. Bintang 1-2 5. Non Bintang

42. JML KMR DG 43. JML RUANG

 AC CENTRAL LAIN DG AC

N PARKIR ( JPB = 12 )
1. Tipe 4 2. Tipe 3 3. Tipe 2 4. Tipe 1

EN ( JPB = 13 )
BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4

47. LUAS APT DG 48. JML RUANG

AC CENTRAL LAIN DG AC SENTRAL

NYAK ( JPB = 15 )
TAS TANGKI 50. LETAK TANGKI 1. Diatas Tanah 2. Di bawah Tanah

EKOLAH ( JPB = 16 )
BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2

E. PENILAIAN INDIVIDUAL ( X 1000 Rp. )

53. NILAI INDVIDUAL

F. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERWENANG

AS PENDATA

/ / 59. TGL. PENELITIAN /

/ / 60. TANDA TANGAN

61. NAMA JELAS

62. NIP
EZANINE (M2)

5. Non Bintang
2. Di bawah Tanah