CEKLIS PEMELIHARAAN EYE WASH

Bulan : AGUSTUS 2019

Unit/Lokasi : IGD
TANGGAL
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R
1 Tekanan air
2 Kondisi Pedal
3 Kondisi Kran
4 Standard Operational Procedur
5 Lembar Ceklis Pemeliharaan
6 Kebersihan
7 Sign Eye Wash

PARAF PETUGAS

TANGGAL
NO KEGIATAN 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R
1 Tekanan air
2 Kondisi Pedal
3 Kondisi Kran
4 Standard Operational Procedur
5 Lembar Ceklis Pemeliharaan
6 Kebersihan
7 Sign Eye Wash

PARAF PETUGAS

CATATAN :
B = BAIK
R = RUSAK

KET :
1. Bila terjadi kerusakan pada ayewash hubungi pemeliharaan sarana non medik ke ext 5503
2. Cheklist ini di isi oleh ruangan (perawat,pekarya,petugas adm)