FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY

DI UPTD PUSKESMAS KEMANGAI

BULAN :
TAHUN :
UNIT : UGD
JUMLAH TANGGAL / JUMLAH PEMAKAIAN OBAT
E
NO NAMA OBAT STOCK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RU
OBAT
1 Epinephrine Inj 2
2 Diazepam Inj 1
3 Diphenhydramine Inj 2
4 Dexamethasone Inj 2
5 Phenobarbital Inj 1
6 Methylprednisolone 1
Inj
7 Lidocain Compositum 2
8 Aminophyline Inj 1
9 Spuit 10 cc 2
10 Spuit 5 cc 2
11 Spuit 3 cc 2
12 Spuit 1 cc 2
13 Alkohol swab 5

PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN

DEKY ADI PURNOMO, A.Md. FARM

NRPK : 14.6.0501290
 FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY
DI UPTD PUSKESMAS KEMANGAI
BULAN :
TAHUN :
UNIT : KIA-KB
JUMLAH TANGGAL / JUMLAH PEMAKAIAN OBAT
NO NAMA OBAT STOCK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
OBAT
1 Epineprine inj 2
2 Diazepam Inj 1
3 Phenobarbital Inj 1
4 Dexamethasone Inj 2
5 Dipenhidramine Inj 2
6 Methylprednisolone
1
Inj
7 Lidocain Compositum 2
8 Aminophyline Inj 1
9 Spuit 10 cc 1
10 Spuit 5 cc 1
11 Spuit 3 cc 2
12 Spuit 1 cc 2
13 Alkohol swab 5

PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN

DEKY ADI PURNOMO, A.Md. FARM

NRPK : 14.6.0501290
 FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY
DI UPTD PUSKESMAS KEMANGAI
BULAN
UNIT : BERSALIN
JUMLAH TANGGAL / JUMLAH PEMAKAIAN OBAT
NO NAMA OBAT STOCK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
OBAT
1 Oxytocin Inj 2
2 Metilergometrin Inj 2
3 MgSO4 40% 2
4 Kalsium Glukonat 3
5 Epinefrin Inj 2
6 Diazepam Inj 1
7 Phenobarbital Inj 1
8 Dexamethasone Inj 2
9 Dipenhidramin Inj 2
10 Vit K Inj 1
11 Lidocain Compositum 2
12 Spuit 10 cc 3
13 Spuit 5 cc 2
14 Spuit 3 cc 2
15 Spuit 1 cc 2
16 Alkohol Swab 5

PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN

DEKY ADI PURNOMO, A.Md. FARM

NRPK : 14.6.0501290
 FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY
DI UPTD PUSKESMAS KEMANGAI
BULAN :
TAHUN :
UNIT : POLI GIGI
JUMLAH TANGGAL / JUMLAH PEMAKAIAN OBAT
E
NO NAMA OBAT STOCK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RU
OBAT
1 Epinephrine Inj 2
2 Diazepam Inj 1
3 Diphenhydramine Inj 2
4 Dexamethasone Inj 2
5 Phenobarbital Inj 1
6 Methylprednisolone 1
Inj
7 Lidocain Compositum 2
8 Aminophyline Inj 1
9 Spuit 10 cc 2
10 Spuit 5 cc 2
11 Spuit 3 cc 2
12 Spuit 1 cc 2
13 Alkohol swab 5

PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN

DEKY ADI PURNOMO, A.Md. FARM

NRPK : 14.6.0501290
 FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY
DI UPTD PUSKESMAS KEMANGAI
BULAN :
TAHUN :
UNIT : RAWAT INAP
JUMLAH TANGGAL / JUMLAH PEMAKAIAN OBAT
E
NO NAMA OBAT STOCK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RU
OBAT
1 Epinephrine Inj 2
2 Diazepam Inj 1
3 Diphenhydramine Inj 2
4 Dexamethasone Inj 2
5 Phenobarbital Inj 1
6 Methylprednisolone 1
Inj
7 Lidocain Compositum 2
8 Aminophyline Inj 1
9 Spuit 10 cc 2
10 Spuit 5 cc 2
11 Spuit 3 cc 2
12 Spuit 1 cc 2
13 Alkohol swab 5

PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN

DEKY ADI PURNOMO, A.Md. FARM

NRPK : 14.6.0501290
 FORMULIR MONITORING OBAT ANAFILAKTIK
DI UPTD PUSKESMAS KEMANGAI
BULAN :
TAHUN :
UNIT : BERSALIN
JUMLAH TANGGAL / JUMLAH PEMAKAIAN OBAT
E
NO NAMA OBAT STOCK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RU
OBAT
1 Epinephrine Inj 2
2 Aminophyline Inj 1
3 Diphenhydramine Inj 2
4 Dexamethasone Inj 2
5 Methylprednisolone 1
Inj
6 Infus Set Anak 1
7 Infus Set Dewasa 1
8 Iv Catheter No 18 1
9 Iv Catheter No 20 1
10 Iv Catheter No 22 1
11 Iv Catheter No 24 1
12 Infus NaCl 0,9% 1
13 Infus RL 1
14 Spuit 10 cc 2
15 Spuit 5 cc 2
16 Spuit 3 cc 2
17 Spuit 1 cc 2
18 Alkohol swab 5
PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN

DEKY ADI PURNOMO, A.Md. FARM

NRPK : 14.6.0501290