LAPORAN PENDAHULUAN

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)

A. Konsep Teoritis

1. Definisi ISPA

Dalam buku Marni, 2014 ISPA (infeksi saluran pernafasan

akut) adalah infeksi akut yang melibatkan organ saluran pernapasan

bagian atas dan saluran pernapasan bagian bawah. Infeksi ini

disebabkan oleh virus , jamur dan bakteri (Markamah. et al.2012).

Sedangkan menurut Wong (2004:458) infeksi pernapasan akut adalah

proses inflamasi yang disebabkan oleh virus, bakteri, atipikal

(mikroplasma), atau aspirasi substansi asing yang melibatkan suatu

atau semua bagian saluran pernapasan. Saluran pernapasan atas (jalan

napas atas) terdiri dari hidung, faring dan laring. Saluran pernapasan

bawah terdiri dari bronkus, bronkeolus, dan alveoli.

ISPA mencakup saluran pernapasan bagian atas, saluran

pernapasan bagaian bawah (termasuk jaringan) paru paru dan organ

adneksa saluran pernapasan. Dengan batasan ini, jaringan paru

termasuk dalam pernapasan. Infeksi akut adalah infeksi yang

berlangsung selama 14 hari. Batas 14 hari diambil untuk menunjukan

proses akut meskipun untuk sementara penyakit yang dapat

digolongkan dalam ISPA dalam proses ini berlangsung selama 14 hari

(Nelson, 2008).
2. Klasifikasi ISPA

a. Bukan pneumonia mencakup kelompok pasien balita dengan

batuk yang tidak menunjukkan gejalan peningkayan frekuensi

napas dan tidak menunjukkan adanya tarikan dinding dada bagian

bawah kearah bagian dalam contohnya adalah common cold,

faringitis, tonsillitis, dan otitis media.

b. Pneumonia didasarkan pada adanya batuk dan kesukaran

bernapas. Batas frekuensi napas cepat pada anak usia 2 bulan

sampai <1 tahun adalah 50 kali permenit dan untuk usia 1 sampai

<5 tahun adalah 40 kali permenit.

c. Bronkopneumonia biasanya diketahui infeksi truktus respiratori

bagian atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik secara

mendadak sampai 39 - 40C dan kadang disertai kejang karena

demam yang tinggi anak sangat gelisah, pernapasan cepat dan

dangkal disertai pernapasan cuping hidung serta diagnosis sekitar

hidung (Firdaus, 2013).

Menurut World Health Organization (WHO, 2002)

kebanyakan balita yang mengalami batuk atau kesulitan bernapas

dapat dinilai adanya pneumonia. Tanda tanda yang digunakan untuk

menentukan adanya pneumonia dan untuk menentukan berat atau

ringannya pneumonia. Akan tetapi, anak yang mempunyai tanda klinis

yang pasti adanya penyakit sangat berat (yaitu stridor saat tenang,
 kurang gizi berat, rasa kantuk yang tidak wajar atau sulit untuk

bangun, atau kejang) memerlukan penanganan khusus.

3. Etiologi

ISPA (infeksi saluran pernapasan akut) dapat disebabkan oleh :

a. Bakteri: escherchia coli, streptococcus pneumonia, chlamidya

trachomatis, clamidia penmonia, mycoplasma pneumonia, dan

beberapa bakteri lainnya.

b. Virus: miksovirus, adenovirus, koronavirus, pikornavirus, virus

influenza, virus parainfluenza, rhinovirus, respiratorik syncytial

virus, dan beberapa virus lainnya.

4. Cara Penularan ISPA

Penularan bibit penyakit ISPA dapat terjadi dari penderita

penyakit ISPA dan carrier yang disebut juga dengan reservoir bibit

penyakit yang ditularkan kepada orang lain melalui kontak langsung

atau melalui benda benda yang telah tercemar bibit penyakit

termasuk udara.

Penularan melalui udara dalah cara penularan yang terjadi

tanpa kontak dengan penderita maupun dengan benda yang dapat

ditularkan melalui air ludah, darah, cipratan bersin, udara pernapasan

yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran

pernapasannya (Erlien, 2008).

 ISPA ditularkan lewat udara. Pada saat orang terinfeksi batuk,

bersin atau bernapas, bakter atau zat virus yang menyebabkan ISPA

dapat ditularkan pada orang lain (orang lain menghirup kuman

tersebut).

5. Patofisologi

Proses terjadinya ISPA diawali dengan masuknya bakteri:

escherchia coli, streptococcus pneumonia, chlamidya trachomatis,

clamidia penmonia, mycoplasma pneumonia dan beberapa bakteri

lainnya dan virus: miksovirus, adenovirus, koronavirus, pikornavirus,

virus influenza, virus parainfluenza, rhinovirus, respiratorik syncytial

virus kedalam tubuh manusia melalui udara (droplet infection), kuman

ini akan melekat pada sel epitel hidung, dengan mengikuti proses

pernapasan maka kuman tersebut bisa masuk ke bronkus dan masuk ke

saluran pernapasan, yang mengakibatkan demam, batuk, pilek, sakit

kepala, dan sebagainya.

Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan

berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen

ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada

permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah

faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika

refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan
mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983

dalam DepKes RI, 1992).

Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan

timbulnya batuk kering (Jeliffe, 1974). Kerusakan stuktur lapisan

dinding saluran pernafasan menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar

mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran nafas, sehingga

terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi noramal.

Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan gejala batuk

(Kending and Chernick, 1983). Sehingga pada tahap awal gejala ISPA

yang paling menonjol adalah batuk.

Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi

sekunder bakteri. Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan

mekanisme mukosiliaris yang merupakan mekanisme perlindungan

pada saluran pernafasan terhadap infeksi bakteri sehingga

memudahkan bakteri-bakteri patogen yang terdapat pada saluran

pernafasan atas seperti streptococcus pneumonia, haemophylus

influenza dan staphylococcus menyerang mukosa yang rusak tersebut

(Kending dan Chernick, 1983). Infeksi sekunder bakteri ini

menyebabkan sekresi mukus bertambah banyak dan dapat menyumbat

saluran nafas sehingga timbul sesak nafas dan juga menyebabkan

batuk yang produktif. Invasi bakteri ini dipermudah dengan adanya

fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan

penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi

virus pada saluran nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada

bayi dan anak (Tyrell, 1980).

 6. Pathway
Infeksi Sekunder (ISPA)
Bakteri, Virus

Masuk Kesaluran pernapasan melalui Udara

Merusak lapisan dinding
saluran pernapasan
Peradangan pada saluran pernapasan

Meningkatnya produksi
kelenjar mukus ISPA

Infasi Bakteri Kurangnya Informasi

Penumpukan sekresi mukus
Sistem imun menurun
pada jalan napas
Kesulitan/sakit menelan
dan mengunyah Infeksi telinga tengah
Merangsang pelapasan Zat (kavum timpani,tuba
Menyumbat saluran pernapasan pirogen oleh leukosit Ketakutan Defisiensi
ustahius)
Nafsu makan menurun Pengetahuan

Peningkatan suhu Tubuh

Ketidak efektifan bersihan Merangsang pelepasan zat Ansietas
jalan napas neurotransmitter (bradikinin,
Ketidakseimbangan Nutrisi
Histamin, Prostalglandin,
kurang dari kebutuhan tubuh Hipertermi Serotonin)

Meningkatnya kerja
saluran pernapasan SSP

Sesak Napas Hipotalamus

Medulla Spinalis
Ketidak efektifan pola
napas Korteks Serebral

Saraf efferent

Nyeri
7. Tanda Gejala

a. Gejala ISPA ringan

Seorang anak dinyatakan menderita ISPA ringan jika

ditemukan satu atau lebih penyakit gejala gejalanya sebagai

berikut:

1) Batuk, pilek

2) Serak yaitu anak bersuara parau saat waktu mengeluarkan suara

misalnya saat mengeluarkan suara atau menangis.

3) Panas atau demam dengan suhu tubuh lebih dari 37C.

b. Gejala ISPA sedang

Seorang anak dinyatakan menderita ISPA sedang jika ditemukan

satu atau lebih penyakit gejala gejalanya sebagai berikut:

1) Pernapasan lebih dari 50 kali permenit pada anak yang berumur

satu tahun atau lebih dari 40 kali permenit pada anak yang

berumur satu tahun atau lebih. Cara perhitungan pernapasan

adalah dengan menghitung jumlah tarikan napas dalam satu

menit dengan menggunakan arloji.

2) Suhu lebih dari 39C.

3) Tenggorokan berwarna merah.

4) Timbul pada kulit bercak bercak merah menyerupai campak.

5) Telinga sakit dan mengeluarkan nanah dari lubang telinga.

6) Pernapasan menciut.
 c. Gejala ISPA berat

Seorang anak dinyatakan menderita ISPA berat jika

ditemukan satu atau lebih penyakit gejala gejalanya sebagai

berikut:

1) Bibir atau kulit membiru.

2) Lubang hidung kempas kempis (cukup lebar) pada waktu

bernapas (napas cuping hidung).

3) Anak tidak sadar atau kesadaran menurun.

4) Pernapasan berbunyi seperti mengorok dan tampak gelisah.

5) Nadi cepat lebih dari 160 kali permenit atau tidak teraba.

6) Tenggorokan berwarna merah.

8. Komplikasi

Apabila penyakit ISPA tidak diobati dan jika disertai dengan

malnutrisi, maka penyakit tersebut akan menjadi berat dan akan

menyebabkan terjadinya bronchitis, pneumonia, otitis media, sinusitis,

gagal napas, cardiac arrest, syok dan sebagainya (Marni, 2014).

9. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah :

a. Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan

adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman,

 b. Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah

meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga

disertai dengan adanya thrombositopenia

c. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Suryadi, Yuliani R,

2001)

10. Penatalaksanaan Penyakit ISPA

Pengobatan berdasarkan usia anak, kondisi klinis dan kondisi

epidemiologi. Untuk penderita ISPA yang masih ringan cukup dirawat

dirumah dengan diberikan obat penurun panas yang dibeli di toko

obat/apotik, apabila disertai batuk bisa diberikan obat tradisional

berupa sendok jeruk nipis dan sendok teh, madu atau kecap, bisa

diberikan 3-4 kali sehari, jika 3 hari belum ada perbaikan, segera bawa

ke dokter/ pusat layanan kesehatan (Marni, 2014).

Perawatan dirumah sangat penting dalam penatalaksanaan anak

dengan infeksi saluran pernapasan. Sebagian besar anak bisa

disembuhkan dengan perawatan di rumah yang baik.

Menurut Depkes RI:

a. Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari

b. Bila demam beri kompres dan banyak minum

c. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung

dengan sapu tangan yang bersih

 d. Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis

tidak terlalu ketat.

e. Memberi makan pada anak untuk menghindari penurunan berat

badan. Penurunan berat badan akan mengakibatkan malnutrisi.

f. Menambah pemberian minum/cairan untuk menghindari dehidrasi.

Dehidrasi akan melemahkan anak dan memperberat penyakitnya.

g. Meredahkan sakit tenggorokan dan batuk pada anak.

h. Mengamati tanda tanda bahaya yang mungkin timbul dan

mengetahui kapan harus membawa kembali anaknya ke petuga

kesehatan.

11. Faktor Faktor Terjadinya ISPA

Menurut (Depkes RI, 2003) faktor faktor terjadinya ISPA yaitu:

a. Kepadatan hunian ruang tidur adalah perbandingan antara luas

ruang tidur dengan jumlah individu semua umur yang menempati

ruang tidur tersebut.

b. Jenis bahan bakar adalah bahan bakar yang digunakan untuk

memaak didapur seperti gas, minyak tanah arang, batu bara, dan

kayu bakar Katagori bahan bakar tersebut berdasarkan besar dan

kecilnya faktor resiko adalah sebagai berikut: bahan bakar baik

(gas, listrik), katagori sedang (minyak tanah), dan katagori kurang

baik (arang, batu bara dan kayu bakar).

 c. Cerobong asap dapur merupakan saluran pembangunan asap di

dapur tepatnya diatas atau dekat tungku kompor memasak agar

asap dapur dapat langsung keluar rumah dan tidak terhirup oleh

penghuni rumah terutama bayi dan balita.

d. Ventilasi adalah lubang penghawaan pada ruangan agar sirkulasi

udara dalam ruangan menjadi baik.

e. Jenis lantai menurut Kepmenkes RI No

829/MENKES/SK/VII/1999 tentang persyaratan kesehatan

perumahan adalah kedap air dan mudah dibersihkan, hal ini untuk

mengurangi kelembaban dan menghindari debu terendap (Depkes,

2003).

12. Pencegahan Penyakit ISPA Pada Balita

a. Pendidikan kesehatan tentang penularan ISPA

Menurut Nurhidayah (2008) Infeksi saluran nafas akut

menyebar melalui batuk dan air liur, oleh karena itu anak-

anak sebaiknya tidak dibiarkan bersama dengan orang yang

sedang menderita batuk pilek.

Penularan melalui udara adalah cara penularan yang terjadi

tanpa kontak dengan penderita maupun dengan benda yang dapat

ditularkan melalui air ludah, darah, cipratan bersin, udara

pernapasan yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang

sehat kesaluran pernapasannya (Erlien, 2008).

b. Mengusahakan kekebalan tubuh anak dengan imunisasi

Imunisasi merupakan usaha memberikan kekebalan kepada

bayi dan anak dengan memasukan vaksin kedalam tubuh agar

tubuh membuat zat anti untuk mencegah masuknya penyakit

tertentu. Sedangkan, yang dimaksud dengan vaksin adalah bahan

yang dipakai untuk merangsang pembentukan zat anti yang

dimasukkan kedalam tubuh melalui suntikan seperti vaksin HepB,

BCG, DPT, Campak dan melalui mulut vaksin polio.

Adapun vaksin khusus untuk penderita ISPA yaitu

vaksinasi polisakarida pneumokokus dan vaksin konjugat

pneumokokal. Berikan juga vitamin A, asam folat, zat besi,

kalsium, dan mikronutrein (seng).

c. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan

Cuci tangan ada 7 langkah, dimana pengertiannya adalah

tata cara mencuci tangan menggunakan sabun untuk membersihkan

jari jari, telapak dan punggung tangan dari semua kotoran, kuman

serta bakteri jahat penyebab penyakit. Cara mencuci tangan ada 7

langkah yang baik dan benar, antara lain :

1) Basahi kedua telapak tangan setinggi pertengahan lengan

memakai air yang mengalir, ambil sabun kemudian usapkan

dan gosok kedua telapak tangan secara lembut.

2) Usap dan gosok juga kedua punggung tangan secara

bergantian.
3) Jangan lupa jari jari tangan, gosok sela sela jari hingga

bersih.

4) Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan

mengatupnya/mengunci.

5) Gosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian.

6) Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok

perlahan.

7) Bersihkan pergelangan tangan secara bergantian dengan cara

memutar, kemudian diakhiri dengan membilas seluruh bagian

tangan dengan air bersih yang mengalir lalu keringkan

memakai handuk atau tisu.

Adapun fungsi ventilasi dapat dijabarkan sebagai berikut:

1) Mensuplai udara bersih yaitu udara yang mengandung kadar

oksigen yang optimum bagi pernapasan.

2) Membebaskan udara ruangan dari bau bau, asap ataupun

debu dan zat zat pencemaran lain dnegan cara pertukaran

udara.

3) Mensuplai panas agar hilangnya panas badan seimbang.

4) Mensuplai panas akibat hilangnya panas ruangan dan

bangunan.

5) Mengeluarkan kelebihan udara panas ang disebabkan oleh

radiasi tubuh, kondisi, evavorasi maupun keadaan ekternal.

6) Mendisfungsikan suhu udara secara merata.

 d. Mengusahakan agar anak mempunyai gizi yang baik.

Menurut Arifin (2009) dalam artikelya menyebutkan

beberapa upaya agar tubuh mendapatkan gizi yang baik, antara

lain:

1) Makanan harus mengandung gizi cukup yaitu mengandung

cukup protein (zat putih telur), karbohidrat, lemak, vitamin dan

mineral.

2) Makanan yang bergizi tidak berarti makanan yang mahal.

Protein misalnya dapat di peroleh dari tempe dan tahu,

karbohidrat dari nasi atau jagung, lemak dari kelapa atau

minyak sedangkan vitamin dan mineral dari sayuran,dan

buah-buahan.

B. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan

secara komprehensif meliputi aspek bio-psiko-sosiokultural. Pada

tahap ini semua data atau informasi tentang klien dikumpulkan melalui

wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan

diagnostik (Gaffar,1999: 57)

a. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama : Keluhan yang paling di rasakan klien, dan

jika klien belum dapat berinteraksi dengan petugas kesehatan

biasanya di tanyakan pada orangtuanya.

2) Riwayat penyakit sekarang : Dua hari sebelumnya klien

mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri

otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit

tenggorokan atau tidak?

3) Riwayat penyakit dahulu : Klien sebelumnya sudah pernah

mengalami penyakit seperti sekarang tidak atau penyakit

lainya?

4) Riwayat penyakit keluarga : Menurut anggota keluarga ada

juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien

tersebut.

b. Pemeriksaan pernafasan

1) Inspeksi : Membran mucosa hidung faring tampak kemerahan

atau tidak. Tonsil tanpak kemerahan dan edema atau tidak.

Tampak batuk tidak produktif atau tidak. Tidak atau tampak

penggunaan otot- otot pernapasan tambahan,pernapasan cuping

hidung, tachypnea, dan hiperventilasi.

2) Palpasi : Adanya demam atau tidak. Teraba adanya pembesaran

kelenjar limfe pada daerah leher / nyeri tekan pada nodus limfe
 servikalis atau tidak. Tidak atau teraba adanya pembesaran

kelenjar tyroid

3) Perkusi : Suara paru normal (resonance)

4) Auskultasi : Suara napas vesikuler atau terdengar/tidak

terdengar ronchi pada kedua sisi paru

2. Analisa Data

No. DATA PENYEBAB MASALAH

1 Batasan karakteristik : Infeksi Sekunder (ISPA) Hipertermi
- Kenaikan suhu tubuh Bakteri, Virus
naik diatas rentang
normal, Masuk kesaluran
- kenaikan suhu tubuh pernapasan melalui udara
diatas rentang normal,
serangan atau konvulsi Peradangan pada saluran
(kejang), pernapasan
- kulit kemerahan,
- pertambahan RR, ISPA
- takikardi,
- saat disentuh tangan terasa System imun menurun
hangat
Merangsang pelepasan
zat pirogenoleh leukosit

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermi
2 Batasan Karateristik : Infeksi Sekunder (ISPA) Nyeri
- Perubahan selera makan Bakteri, Virus
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan frekuensi Masuk kesaluran
jantung pernapasan melalui udara
- Perubahan frekuensi
pernapasan Peradangan pada saluran
- Laporan isyarat pernapasan
- Diaforesis
- Perilaku distraksi (mis., ISPA
berjalan mondar mandir,
mencari orang lain dan/atau Infasi Bakteri
aktivitas lain, aktivitas yang
berulang) Infeksi telinga tengah
- Mengekspresikan perilaku
(mis., gelisah, merengek, Merangsang pelepasan
menangis, waspada, zat neurotransmitter
iritabilitas, mendesah) (bradikkinin, histamine,
 - Masker wajah (mis., mata prostalglandin, serotonin)
kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata SSP
terpancar, atau tetap pada
satu fokus, meringis) Hipotalamus
- Sikap melindungi area nyeri
- Fokus menyempit (mis., Medulla spinalis
gangguan persepsi nyeri,
hambatan prose berpikir, Korteks serebral
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan) Saraf efferent
- Indikasi nyeri yang dapat
diamati Nyeri
- Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
- Sikap tubuh melindungi
- Dilatasi pupil
- Melaporkan nyeri secara
verbal
- Fokus pada diri sendiri
- Gangguan tidur
3 Batasan karakteristik: Infeksi Sekunder (ISPA) Ansietas
Perilaku Bakteri, Virus
- Penurunan produktivita
- Gerakan yang irelevan Masuk kesaluran
- Gelisah pernapasan melalui udara
- Melihat sepintas
- Insomnia Peradangan pada saluran
- Kontak mata yang buruk pernapasan
- Mengekspresikan
kekhawatiran karena ISPA
perubahan dalam peristiwa
hidup Kurangnya informasi
- Agitasi
- Mengintai Ketakutan
- Tampak waspada
- Afektif Ansietas
- Gelisah
- Kesedihan yang mendalam
- Distress
- Ketakutan
- Perasaan tidak adekuat
- Berfokus pada diri sendiri
- Peningkatan kewaspadaan
- Iritabilitas
- Gugup
- Senang berlebihan
- Rasa nyeri yang
meningkatkan
ketidakberdayaan
- Peningkatan rasa
ketidakberdayaan yang
persisten
- Bingung
- Menyesal
 - Ragu/ Tidak Percaya diri
- Khawatir
Fisiologis
- Wajah tegang
- Tremor tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Gemetar
- Tremor
- Suara bergetar
Simpatik
- Anoreksia
- Eksitasi kardiovaskuler
- Diare
- Mulut kering
- Wajah Merah
- Jantung berdebar-debar
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan denyut nadi
- Peningkatan reflex
- Peningkatan frekuensi
pernapasan
- Pupil melebar
- Kesulitan bernafas
- Vasokontriksi superficial
- Kedutan pada otot
- Lemah
Parasimpatik
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan denyut nadi
- Diare
- Vertigo
- Letih
- Mual
- Gangguan tidur
- Kesemutan pada ektremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan
- Dorongan segera berkemih
Kognitif
- Menyadari gejala fisiologis
- Bloking Pikiran
- Konfusi
- Penurunan lapang persepsi
- Kesulitan berkonsentrasi
- Penurunan kemampuan
untuk belajar
- Penurunan kemampuan
untuk memecahkan masalah
- Ketakutan terhadap
konsekuensi yang tidak
spesifik
- Lupa
- Gangguan perhatian
 - Khawatir
- Melamun
- Cenderung menyalahkan
orang lain
4 Batasan karateristik : Infeksi Sekunder (ISPA) Ketidakseimbangan
- Kram abdomen Bakteri, Virus Nutrisi Kurang dari
- Nyeri abdomen kebutuhan Tubuh
- Menghindari makan Masuk kesaluran
- Berat badan 20% atau pernapasan melalui udara
lebih dibawah berat
badan ideal Merusak lapisan dinding
- Kerapuhan kapiler saluran pernapasan
- Diare
- Kehilangan rambut Meningkatnya produksi
berlebih kelenjar mukus
- Bising usus hiperaktif
- Kurang makanan Penumpukan sekresi
- Kurang informasi mukus pada jalan napas
- Kurang minat pada
makanan Kesulitan/sakit menelan
- Penurunan berat badan dan mengunyah
dengan asupan
makanan adekuat Nafsu makan menurun
- Kesalahan konsepsi
- Kesalahan informasi Ketidakseimbangan nutrisi
- Membran mukosa kurang dari kebutuhan tubuh
pucat
- Ketidakmampuan
mencerna makanan
- Tonus otot menurun
- Mengeluh gangguan
sensasi rasa
- Mengeluh asupan
makanan kurang dari
RDA (recommended
daily allowance)
- Cepat kenyang setelah
mencerna makanan
- Sariawan rongga mulut
- Steatorea
- Kelemahan otot yang
diperlukan untuk
menelan atau
mengunyah.
5 Batasan Karateristik: Infeksi Sekunder (ISPA) Ketidakefektifan Pola
- Bradipnea Bakteri, Virus Napas
- Dispnea
- Fase eksprasi memanjang Masuk kesaluran
- Ortopnea pernapasan melalui udara
- Penggunaan alat bantu
pernapasan Merusak lapisan dinding
- Penggunaan posisi tiga titik saluran pernapasan
- Peningkatan diameter
anterior-posterior Meningkatnya produksi
- Penurunan kapasitas vital kelenjar mukus
 - Penurunan tekanan
ekspirasi Penumpukan sekresi
- Penurunan tekanan mukus pada jalan napas
inspirasi
- Penurunan ventilasi Menyumbatan saluran
semenit pernapasan
- Pernapasan bibir
- Pernapasan cuping hidung Meningkatnya kerja saluran
- Perubahan eksruksi dada pernapasan
- Pola napas abnormal (mis.,
irama, frekuensi, Sesak napas
kedalaman)
- Takipnea Ketidak efektifan pola
napas
6 Batasan Karateristik : Infeksi Sekunder (ISPA) Defisiensi
- Ketidakakuratan Bakteri, Virus Pengetahuan
mengikuti tes
- Ketidakakuratan Masuk kesaluran
melakukan perintah pernapasan melalui udara
- Kurang pengetahuan
- Perilaku tidak tepat Peradangan pada saluran
(mis., Histeria, pernapasan
bermusuhan, agitasi,
apatis) ISPA

Kurangnya informasi

Defisiensi Pengetahuan
7 Batasan Karateristik : Infeksi Sekunder (ISPA) Ketidakefektifan
- Batuk yang tidak Bakteri, Virus bersihan jalan napas
efektif
- Dispnea Masuk kesaluran
- Gelisah pernapasan melalui udara
- Kesulitan verbalisasi
- Mata terbuka lebar Merusak lapisan dinding
- Ortopnea saluran pernapasan
- Penurunan bunyi napas
- Perubahan frekuensi Meningkatnya produksi
napas kelenjar mukus
- Perubahan pola napas
- Sianosis Penumpukan sekresi
- Sputum dalam jumlah mukus pada jalan napas
yang berlebihan
- Suara napas tambahan Menyumbatan saluran
- Ada batuk pernapasan

Ketidak efektifan bersihan
jalan napas
3. Masalah Keperawatan

a. Hipertermi

b. Nyeri

c. Ansietas

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

e. Ketidak efektifan pola napas

f. Defisiensi pengetahuam

g. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

4. Prioritas Masalah Keperawatan

a. Hipertermi

b. Ketidak efektifan pola napas

c. Nyeri

d. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

f. Ansietas

g. Defisiensi pengetahuan

5. Diagnosa Keperawatan

a. Hipertermi

b. Ketidak efektifan pola napas

c. Nyeri

d. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

 e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

f. Ansietas

g. Defisiensi pengetahuan

6. Nursing Care Planing

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Hipertermi NOC: PENGATURAN SUHU
Batasan karakteristik : Thermoregulasi :
Kenaikan suhu tubuh naik Kriteria hasil se se tar - Monitor minimal tiap 2
diatas rentang normal, be su get jam
kenaikan suhu tubuh lu da - Rencanakan monitoring
diatas rentang normal, m h suhu secara kontinyu
serangan atau konvulsi 1. Suhu 36 5 - Monitor TD, nadi, dan RR
(kejang), kulit kemerahan, 37C - Monitor warna dan suhu
pertambahan RR, takikardi, kulit
saat disentuh tangan terasa 2. Nadi dan RR 5 - Monitor tanda-tanda
hangat dalam hipertermi dan hipotermi
Faktoryangberhubung: rentang - Tingkatkan intake cairan
- Penyakit/trauma normal dan nutrisi
- Peningkatan - Selimuti pasien untuk
metabolisme 3. Tidak ada 5 mencegah hilangnya
- Aktivitas yang perubahan kehangatan tubuh
berlebihan warna kulit - Ajarkan pada pasien cara
- Pengaruh dan tidak mencegah keletihan akibat
anestesi/medikasi ada pusing, panas
- Ketidakmampuan/penuru merasa - Diskusikan tentang
nan kemampuan nyaman pentingnya penagturan
berkeringat suhu dan kemungkinan
- Terpapar di lingkungan efek negatif dari
panas Skala indikator kedinginan
- Dehidrasi 1. Tidak pernah - Beritahuakan tentang
- Pakaian yang tidak tepat 2. Jarang indikasi terjadinya
3. Kadang-kadang keletihan dan penanganan
4. Sering emergency yang
5. Selalu diperlukan
- Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
- Berikan antipiretik jika
perlu

FEVER TREATMENT

- Monitor suhu sesering

mungkin
- Monitor IWL
- Lakukan monitoring suhu
secara kontinyu
 - Monitor warna dan suhu
kulit
- Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
- Monitor penurunan tingkat
kesadaran
- Monitor WBC, Hb dan Ht
- Monitor input dan output
monitor keabnormalan
elektrolit
- Monitor adanya aritmia
- Monitor
ketidakseimbangan asam
basa
- Berikan antipiretik
- Berikan pengobatan
untuk mengatasi
penyebab demam
- Selimuti pasien
- Lakukan tepid sponge
- Berikan cairan IV
- Kompres pada lipatanpaha
dan ketiak
- Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan pengobatan
untuk mencegah pasien
menggigil

2 Ketidak efektifan Pola Napas NOC : NIC :

Definisi : Inspirasi dan/atau Respiratory status : Ventilation Airway Management
ekspirasi yang tidak memberi Respiratory status : Airway Buka jalan nafas,
ventilasi adekuat patency guanakan teknik chin lift
Batasan Karateristik: Vital sign Status atau jaw thrust bila perlu
- Bradipnea Posisikan pasien untuk
- Dispnea Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
- Fase eksprasi Kriteria hasil Sebe Sesu Tar Identifikasi pasien
memanjang lum dah get perlunya pemasangan alat
- Ortopnea Mendemonstr 5 jalan nafas buatan
- Penggunaan alat bantu asikan batuk Pasang mayo bila perlu
pernapasan efektif dan Lakukan fisioterapi dada
- Penggunaan posisi tiga suara nafas jika perlu
titik yang bersih, Keluarkan sekret dengan
- Peningkatan diameter tidak ada batuk atau suction
anterior-posterior sianosis dan Auskultasi suara nafas,
- Penurunan kapasitas vital dyspneu catat adanya suara
- Penurunan tekanan (mampu tambahan
ekspirasi mengeluarka Lakukan suction pada
- Penurunan tekanan n sputum, mayo
inspirasi mampu
Berikan bronkodilator bila
- Penurunan ventilasi bernafas
perlu
semenit dengan
- Pernapasan bibir Berikan pelembab udara
mudah, tidak
- Pernapasan cuping Kassa basah NaCl
ada pursed
hidung Lembab
lips,)Menunj
- Perubahan eksruksi dada ukkan jalan Atur intake untuk cairan
 - Pola napas abnormal Menunjukkan 5 mengoptimalkan
(mis., irama, frekuensi, jalan nafas keseimbangan.
kedalaman) yang paten Monitor respirasi dan
- Takipnea (klien tidak status O2
merasa
Faktor yang berhubungan tercekik, Terapi Oksigen
- Ansietas irama nafas, Bersihkan mulut, hidung
- Deformitas dinding frekuensi dan secret trakea
dada pernafasan Pertahankan jalan nafas
- Deformitas tulang dalam yang paten
- Disfungsi rentang Atur peralatan oksigenasi
neuromuskular normal, tidak Monitor aliran oksigen
- Cedera medulla ada suara Pertahankan posisi pasien
spinalis nafas Onservasi adanya tanda
- Gangguan abnormal) tanda hipoventilasi
musculoskeletal Tanda Tanda 5 Monitor adanya
- Gangguan neurologis vital dalam kecemasan pasien
- Hiperventilasi rentang terhadap oksigenasi
- Imaturitas neurologis normal
- Keletihan (tekanan Vital sign Monitoring
- Nyeri darah, nadi, Monitor TD, nadi,
- Keletihan otot pernafasan) suhu, dan RR
pernapasan Catat adanya fluktuasi
- Obesitas Indikator : tekanan darah
- Posisi tubuh yang 1 : Deviasi yang parah dari kisaran Monitor VS saat
menghambat normal pasien berbaring,
ekspansi paru 2 : Deviasi yang cukup besar dari duduk, atau berdiri
- Sindrom kisaran normal Auskultasi TD pada
hipoventilasi 3 : Deviasi moderate dari kisaran kedua lengan dan
normal bandingkan
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal Monitor TD, nadi, RR,
5 : Tidak ada penyimpangan dari sebelum, selama, dan
kisaran normal setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
3 Nyeri NOC : NIC :
Definisi : pengalaman sensori Pain Level, Pain Management
dan emosional yang tidak Pain control, Lakukan pengkajian nyeri
menyenangkan yang muncul Comfort level secara komprehensif
akibat kerusakan jaringan termasuk lokasi,
yang actual atau potensial Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
atau digambarkan dalam hal Kriteria hasil Sebe Sesu Tar frekuensi, kualitas dan
kerusakan sedemikian rupa lum dah get faktor presipitasi
(International Association for Mampu 5 Observasi reaksi
the Study of Pain); awitan mengontrol nonverbal dari
yang tiba-tiba atau lambat nyeri (tahu ketidaknyamanan
dari intensitas ringan hingga penyebab Gunakan teknik
berat dengan akhir yang dapat nyeri, mampu komunikasi terapeutik
diantisipasi atau diprediksi menggunaka untuk mengetahui
dan berlangsung < 6 bulan n tehnik pengalaman nyeri pasien
Batasan Karateristik : nonfarmakol Kaji kultur yang
- Perubahan selera makan ogi untuk mempengaruhi respon
- Perubahan tekanan darah mengurangi nyeri
- Perubahan frekuensi nyeri, Evaluasi pengalaman
jantung mencari nyeri masa lampau
- Perubahan frekuensi bantuan) Evaluasi bersama pasien
pernapasan Melaporkan 5 dan tim kesehatan lain
- Laporan isyarat bahwa nyeri tentang ketidakefektifan
- Diaforesis berkurang kontrol nyeri masa lampau
- Perilaku distraksi (mis., dengan Bantu pasien dan keluarga
berjalan mondar mandir, menggunaka untuk mencari dan
mencari orang lain dan/atau n manajemen menemukan dukungan
aktivitas lain, aktivitas yang nyeri Kontrol lingkungan yang
berulang) Mampu 5 dapat mempengaruhi
- Mengekspresikan mengenali nyeri seperti suhu
perilaku (mis., gelisah, nyeri (skala, ruangan, pencahayaan dan
merengek, menangis, intensitas, kebisingan
waspada, iritabilitas, frekuensi dan Kurangi faktor presipitasi
mendesah) tanda nyeri) nyeri
- Masker wajah (mis., Menyatakan 5 Pilih dan lakukan
mata kurang bercahaya, rasa nyaman penanganan nyeri
tampak kacau, gerakan mata setelah nyeri (farmakologi, non
terpancar, atau tetap pada satu berkurang farmakologi dan inter
fokus, meringis) Tanda vital 5 personal)
- Sikap melindungi area dalam Kaji tipe dan sumber nyeri
nyeri rentang untuk menentukan
- Fokus menyempit (mis., normal intervensi
gangguan persepsi nyeri, Ajarkan tentang teknik
hambatan prose berpikir, Indikator : non farmakologi
penurunan interaksi dengan 1 : Parah Berikan analgetik untuk
orang dan lingkungan) 2 : Besar mengurangi nyeri
- Indikasi nyeri yang dapat 3 : Moderat Evaluasi keefektifan
diamati 4 : Ringan kontrol nyeri
- Perubahan posisi untuk 5 : Tak Satupun Tingkatkan istirahat
menghindari nyeri Kolaborasikan dengan
- Sikap tubuh melindungi dokter jika ada keluhan
- Dilatasi pupil dan tindakan nyeri tidak
- Melaporkan nyeri secara berhasil
verbal Monitor penerimaan
- Fokus pada diri sendiri pasien tentang manajemen
- Gangguan tidur nyeri
Faktor yang berhubungan
: Analgesic Administration
 - agen cedera (mis., Tentukan lokasi,
biologis,zat kimia, fisik, karakteristik, kualitas, dan
psikologis) derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
4 Ketidak efektifan bersihan NOC : NIC :
jalan napas Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan Respiratory status : Airway Pastikan kebutuhan oral /
untuk membersihkan sekresi patency tracheal suctioning
atau obstruksi dari saluran Aspiration Control Auskultasi suara nafas
pernafasan untuk sebelum dan sesudah
mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil : suctioning.
jalan nafas. Kriteria hasil Sebe Sesu Tar Informasikan pada klien
Batasan Karakteristik : lum dah get dan keluarga tentang
- Dispneu, Penurunan Mendemonstr 5 suctioning
suara nafas asikan batuk Minta klien nafas dalam
- Orthopneu efektif dan sebelum suction
- Cyanosis suara nafas dilakukan.
- Kelainan suara nafas yang bersih, Berikan O2 dengan
(rales, wheezing) tidak ada menggunakan nasal untuk
- Kesulitan berbicara sianosis dan memfasilitasi suksion
- Batuk, tidak efekotif dyspneu nasotrakeal
atau tidak ada (mampu Gunakan alat yang steril
- Mata melebar mengeluarka sitiap melakukan tindakan
- Produksi sputum n sputum, Anjurkan pasien untuk
- Gelisah mampu istirahat dan napas dalam
- Perubahan frekuensi dan bernafas setelah kateter
irama nafas dengan dikeluarkan dari
 Faktor-faktor yang mudah, tidak nasotrakeal
berhubungan: ada pursed Monitor status oksigen
- Lingkungan : merokok, lips) pasien
menghirup asap rokok, Menunjukkan 5 Ajarkan keluarga
perokok pasif-POK, jalan nafas bagaimana cara
infeksi yang paten melakukan suksion
- Fisiologis : disfungsi (klien tidak Hentikan suksion dan
neuromuskular, merasa berikan oksigen apabila
hiperplasia dinding tercekik, pasien menunjukkan
bronkus, alergi jalan irama nafas, bradikardi, peningkatan
nafas, asma. frekuensi saturasi O2, dll.
- Obstruksi jalan nafas : pernafasan
spasme jalan nafas, dalam Airway Management
sekresi tertahan, rentang Buka jalan nafas,
banyaknya mukus, normal, tidak guanakan teknik chin lift
adanya jalan nafas ada suara atau jaw thrust bila perlu
buatan, sekresi bronkus, nafas Posisikan pasien untuk
adanya eksudat di abnormal) memaksimalkan ventilasi
alveolus, adanya benda Mampu 5 Identifikasi pasien
asing di jalan nafas. mengidentifi perlunya pemasangan alat
kasikan dan jalan nafas buatan
mencegah Pasang mayo bila perlu
factor yang Lakukan fisioterapi dada
dapat jika perlu
menghambat Keluarkan sekret dengan
jalan nafas batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
Indikator : catat adanya suara
1 : Deviasi yang parah dari kisaran tambahan
normal Lakukan suction pada
2 : Deviasi yang cukup besar dari mayo
kisaran normal Berikan bronkodilator bila
3 : Deviasi moderate dari kisaran perlu
normal Berikan pelembab udara
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal Kassa basah NaCl
5 : Tidak ada penyimpangan dari Lembab
kisaran normal Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

5 Ketidak seimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management

kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Kaji adanya alergi
Definisi : asupan nutrisi Fluid Intake makanan
tidak cukup untuk memenuhi Nutritional Status : nutrient Kolaborasi dengan ahli
kebutuhan metabolic Intake gizi untuk menentukan
Batasan karateristik : Weight control jumlah kalori dan nutrisi
- Kram abdomen yang dibutuhkan pasien.
- Nyeri abdomen Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk
- Menghindari makan Kriteria hasil Sebe Sesu Tar meningkatkan intake Fe
- Berat badan 20% lum dah get Anjurkan pasien untuk
atau lebih dibawah Adanya 5 meningkatkan protein dan
berat badan ideal peningkatan vitamin C
- Kerapuhan kapiler berat badan Berikan substansi gula
 - Diare sesuai Yakinkan diet yang
- Kehilangan rambut dengan dimakan mengandung
berlebih tujuan tinggi serat untuk
- Bising usus Berat badan 5 mencegah konstipasi
hiperaktif ideal sesuai Berikan makanan yang
- Kurang makanan dengan tinggi terpilih ( sudah
- Kurang informasi badan dikonsultasikan dengan
- Kurang minat pada Mampu 5 ahli gizi)
makanan mengidentifi Ajarkan pasien bagaimana
- Penurunan berat kasi membuat catatan makanan
badan dengan asupan kebutuhan harian.
makanan adekuat nutrisi Monitor jumlah nutrisi
- Kesalahan konsepsi Tidak ada 5 dan kandungan kalori
- Kesalahan informasi tanda tanda Berikan informasi tentang
- Membran mukosa malnutrisi kebutuhan nutrisi
pucat Menunjuk 5 Kaji kemampuan pasien
- Ketidakmampuan kan untuk mendapatkan nutrisi
mencerna makanan peningkatan yang dibutuhkan
- Tonus otot menurun fungsi Nutrition Monitoring
- Mengeluh gangguan pengecapan BB pasien dalam batas
sensasi rasa dari menelan normal
- Mengeluh asupan Tidak Monitor adanya
makanan kurang dari terjadi penurunan berat badan
RDA (recommended penurunan Monitor tipe dan jumlah
daily allowance) berat badan aktivitas yang biasa
- Cepat kenyang yang berarti dilakukan
setelah mencerna Monitor interaksi anak
makanan Indikator : atau orangtua selama
- Sariawan rongga makan
mulut 1 : Deviasi yang parah dari kisaran Monitor lingkungan
- Steatorea normal selama makan
- Kelemahan otot yang 2 : Deviasi yang cukup besar dari Jadwalkan pengobatan
diperlukan untuk kisaran normal dan tindakan tidak selama
menelan atau 3 : Deviasi moderate dari kisaran jam makan
mengunyah. normal Monitor kulit kering dan
Faktor yang berhubungan 4 : Deviasi ringan dari kisaran normal perubahan pigmentasi
: 5 : Tidak ada penyimpangan dari Monitor turgor kulit
- Faktor biologis kisaran normal Monitor kekeringan,
- Faktor ekonomi rambut kusam, dan mudah
- Ketidakmampuan patah
untuk mengabsorpsi Monitor mual dan muntah
nutrien Monitor kadar albumin,
- Ketidakmampuan total protein, Hb, dan
untuk mencerna kadar Ht
makanan Monitor makanan
- Ketidak mampuan kesukaan
menelan makanan Monitor pertumbuhan dan
- Faktor psikologis perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
 hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
6 Ansietas NOC : NIC :
Definisi : Perasaan tidak Anxiety control
Anxiety Reduction
nyaman atau kekhawatiran Coping
(penurunan kecemasan)
yang samar disertai respons Kriteria Hasil :
autonom (sumber sering kali Kriteria hasil seb Ses Ta Gunakan pendekatan yang
tidak spesifik atau tidak elu uda rg menenangkan
diketahui oleh individu) ; m h et Nyatakan dengan jelas
perasaan takut yang Klien mampu 1 harapan terhadap pelaku
disebabkan oleh antisipasi mengidentifikasi pasien
terhadap bahaya. Hal ini dan Jelaskan semua prosedur
merupakan isyarat mengungkapkan dan apa yang dirasakan
kewaspadaan yang gejala cemas selama prosedur
memperingatkan individu Mengidentifikas, 1 Temani pasien untuk
akan adanya bahaya dan mengungkapkan memberikan keamanan
memampukan individu untuk dan dan mengurangi takut
bertindak menghadapi menunjukkan Berikan informasi faktual
ancaman. tehnik untuk mengenai diagnosis,
Batasan karakteristik: mengontol tindakan prognosis
Perilaku cemas Dorong keluarga untuk
- Penurunan produktivita Vital sign dalam 1 menemani anak
- Gerakan yang irelevan batas normal Lakukan back / neck rub
- Gelisah Postur tubuh, 1 Dengarkan dengan penuh
- Melihat sepintas ekspresi wajah, perhatian
- Insomnia bahasa tubuh
- Kontak mata yang buruk Identifikasi tingkat
dan tingkat kecemasan
- Mengekspresikan aktivitas
kekhawatiran karena Bantu pasien mengenal
menunjukkan
perubahan dalam peristiwa situasi yang menimbulkan
berkurangnya
hidup kecemasan
kecemasan
- Agitasi Dorong pasien untuk
- Mengintai mengungkapkan perasaan,
Indikator :
- Tampak waspada ketakutan, persepsi
1 : Tidak pernah
Afektif Instruksikan pasien
2 : Jarang
- Gelisah menggunakan teknik
3 : Kadang-kadang
- Kesedihan yang relaksasi
4 : Sering
mendalam 5 : Tetap Barikan obat untuk
- Distress mengurangi kecemasan
- Ketakutan
- Perasaan tidak adekuat
- Berfokus pada diri
sendiri
- Peningkatan
kewaspadaan
- Iritabilitas
- Gugup
- Senang berlebihan
- Rasa nyeri yang
meningkatkan
ketidakberdayaan
- Peningkatan rasa
ketidakberdayaan yang
persisten
- Bingung
- Menyesal
- Ragu/ Tidak Percaya diri
- Khawatir
Fisiologis
- Wajah tegang
- Tremor tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Gemetar
-Tremor
- Suara bergetar
Simpatik
- Anoreksia
- Eksitasi kardiovaskuler
- Diare
- Mulut kering
- Wajah Merah
- Jantung berdebar-debar
- Peningkatan tekanan
darah
- Peningkatan denyut nadi
- Peningkatan reflex
- Peningkatan frekuensi
pernapasan
- Pupil melebar
- Kesulitan bernafas
- Vasokontriksi superficial
- Kedutan pada otot
- Lemah
Parasimpatik
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan denyut nadi
- Diare
- Vertigo
- Letih
- Mual
- Gangguan tidur
- Kesemutan pada
ektremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan
- Dorongan segera
berkemih
Kognitif
- Menyadari gejala
fisiologis
- Bloking Pikiran
- Konfusi
- Penurunan lapang
persepsi
- Kesulitan berkonsentrasi
 - Penurunan kemampuan
untuk belajar
- Penurunan kemampuan
untuk memecahkan masalah
- Ketakutan terhadap
konsekuensi yang tidak
spesifik
- Lupa
- Gangguan perhatian
- Khawatir
- Melamun
- Cenderung menyalahkan
orang lain
Faktor yang berhubungan
:
- Perubahan dalam : Status
ekonomi, Lingkungan, Status
kesehatan, Pola interaksi,
Fungsi peran, Status peran.
- Pemajanan toksin
- Terkait keluarga
- Herediter
- Infeksi/ Kontaminan
interpersonal
- Penularan penyakit
interpersonal
- Krisis situasional
- Stress
- Penyalahgunaan zat
- Ancaman kematian
- Ancaman pada: status
ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, pola interaksi,
fungsi peran, status peran,
konsep diri
- konflik yang tidak
disadari mengenai tujuan
penting hidup
- konflik yang tidak
disadari mengenai nilai yang
esensial/penting
- Kebutuhan yang tidak
dipenuhi
7 Defisiensi pengetahuan NOC : NOC :
Definisi : ketiadaan atau - Knowlegde : disease process Teaching : disease process
defisiensi informasi kognitif - Knowledge : health behavior - berikan penilaian
yang berkaitan dengan topic Kriteria hasil seb Ses Ta tentang tingkat
tertentu elu uda rg pengetahuan
Batasan Karateristik : m h et - Jelaskan patofisiologi
- Ketidakakuratan Pasien dan 1 penyakit dan
mengikuti tes keluarga bagaimana hal ini
- Ketidakakuratan menyatakan berhubungan de3ngan
melakukan perintah pemahaman anatomi dan fisiologi,
- Kurang pengetahuan tentang penyakit, dengan cara yang tepat
- Perilaku tidak tepat kondisi, - Gambarkan tanda dan
 (mis., Histeria, prognosis, dan gejala yang biasa
bermusuhan, agitasi, program muncul pada penyakit
apatis) pengobatan dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan Pasien dan 1 - Gambarkan proses
- Gangguan fungsi keluarga mampu penyakit
kognitif melaksanakan - Sediakan informasi
- Gangguan memori prosedur yang pada pasien tentang
- Kurang informasi dijelaskan kondisi
- Kurang minat untuk Pasien dan 1 - Diskusikan perubahan
belajar keluarga mampu gaya hidup yang
- Kurang sumber menjelaskan mungkin diperlukan
pengetahuan kembali apa untuk mencegah
- Salah pengertian yang dijelaskan komplikasi
terhadap orang lain perawat/tim - Diskusikan pilihan
kesehatan terapi atau penanganan
lainnya - Intruksikan pasien
Indikator : mengenai tanda dan
1 : Tidak pernah gejala untuk
2 : Jarang melaporkan pada
3 : Kadang-kadang pemberian perawatan
4 : Sering kesehatan.
5 : Tetap
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. 2002. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan

Akut.

Friedman, Marilyn M dkk. 2010. Buku Ajar Keperawatan Keluarga: Riset, Teori
dan Praktik. Jakarta: EGC

Hartono R & Dwi Rahmawati H. Gangguan Pernapasan Pada Anak.

Yogyakarta: Nuha Medika

Herdman, Heather & Kamitsuru, Shigemi. 2015. NANDA International

Inc. nursing Diagnosis : Definitions & Classifications 2015-2017, 10 th Edition.

Jakarta : EGC

Marni.2014. Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Gangguan Pernapasan.

Yogyakarta: Gosyen Publishing

Soemantri, Irman. 2008. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan

Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika

World Health Organization. 2002. Penanganan ISPA pada Anak di Rumah Sakit
Kecil Negara Berkembang.Jakarta: EGC