Identitas Pasien:
Nama, TTL, Umur, Jenis kelamin, Alamat, Agama
Nama Orang tua : Ayah , Ibu
Pekerjaan Orang tua : Ayah, Ibu
Tingkat Pendidikan : Ayah, Ibu
Keluhan Utama :
Panas tinggi sejak 5 hari, disertai batuk pilek 2 hari SMRS