KELAINAN LETAK JANIN

Oleh:
Magdalena Talumewo
19014101034

Masa KKM :
06 Juli – 08 Agustus 2020

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2020
A. Letak Sungsang
Letaksungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan 
kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. 
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:
 Presentasi bokong (frank breech)
Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat
ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan
demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong .
 .Presentasi bokong kaki sempurna(complete breech)
Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki
 Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki
(incomplete or   footling) 
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki disamping
bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas, ada presentasi
kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

Diagnosis
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjangyang telah dilakukan. Dari
anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas
dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawahrahim. Dari riwayat kehamilan mungkin
diketahui pernah melahirkan sungsang. Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan
ditemukan dari Leopold I difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala,
Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV
teraba bokong di segmen bawah rahim. Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau
dengan kaki disampingnya. Disini akan teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus.
Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakanuntuk menegakkan diagnosis seperti
ultrasonografik atau rontgen.

Etiologi
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak
sungsangdiantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar,
hidramnion,hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang
jugadisebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk
uterus(malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat
pulamenyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah
fundus. Selainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti malformasi CNS,
massa dileher, aneuploidi.
Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadapruangan
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif
lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air
ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar
daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebihluas di fundus
uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan
demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak
sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar
ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian
dari mereka berada dalam posisi sungsang.

Penatalaksanaan
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan28-30minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni
dengan USG seperti plasenta previa, kelainankongenital, kehamilan ganda, kelainan
uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau
dengan versiluar (jika tidak ada kontraindikasi).
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya
versi luar sebelum mingguke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin
masih dapat memutar sendiri, sedangkansetelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan
karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.
Sebelummelakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkandenyut jantung
janin harus dalam keadaan baik.
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan
antepartum,hipertensi, hamil kembar, plasenta previa. Keberhasilan versi luar 35-86%
(rata-rata 58%. Peningkatan keberhasilan terjadi padamultiparitas, usia kehamilan, frank
breech, letak lintang. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot
dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya
antaralain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakansakit dan
digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaannarkosis dihindari pada versi
luar.

2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan
kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya
ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti
kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.
 Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka
penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat
dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika
tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan
pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni
(frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada
riwayat seksiosesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.
Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:

Tipe dari presentasi bokong;

 Presentasi bokong (frank breech)

 Presentasi bokong kaki sempurna
(complete breech)
 Presentasi bokong kaki tidak sempurna
dan presentasi kaki (incomplete or
footling)

 Bokong masuk kepintu atas panggul

dalam posisi melintang atau miring.
 Setelah trokanter bwlakang mencapai
dasar panggul, terjadi putaran paksi
dalam sehingga trokanter depan berada
di bawah sifisis

 Penurunan bokong dengan trokanter

belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanteria janin berada
di pintu bawah panggul
  Terjadi persalinan bokong, dengan
trokanter depan sebagai hipomoklion.
 Setelah trokanter belakang lahir,
terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan, sehingga
seluruh bokong janin lahir

 Jika bokong tidak mengalami kemajuan

selama kontraksi berikutnya, episiotomi
dapat dilakukan dan bokong dilahirkan
dengan traksi ke bawah perut

 Terjadi putar paski luar, yang

menempatkan punggung bayi ke arah
perut ibu
 Penurunan bokong berkelanjutan sampai
kedua tungkai bawah lahir
  Jika kaki janin telah keluar, penolong
dapat menyusupkan tangan sepanjang
kaki anterior dan melahirkan kaki
dengan flexi dan abduksi sehingga
bagian badan lainnya dapat dilahirkan

 Bahu janin mencapai pelvic ‘guter’(jalan

sempit) dan melakukan putar paksi dalam
sehingga diameter biacromnion terdapat
pada diameter anteroposterior diameter
pelvic bagian luar.
 Secara simultan, bokong melakukan rotasi
anterior 90°. Kepala janin kemudian
masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis
berada pada tepi diameter transversal.
Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan
flexi dari kepala

Jenis-jenis persalinan sungsang:

1. Persalinan pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan
pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan
tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut ara, Bracht.
b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan
sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga
penolong.
c) Ekstraksi sungsang ( total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai kekuatan penolong.
2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria)
B. Letak Lintang
Kelainan lain yang paling sering terjadi adalah letak lintang atau miring. Letak
yang demikian menyebabkan poros janin tidak sesuai dengan arah jalan lahir. Letak
lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang didalam uterus dengan sumbu
panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu.
Pada keadaan ini, letak kepala pada posisi yang satu dan bokong pada sisi yang
lain. Pada umumnya, bokong akan berada sedikit lebih tinggi dari pada kepala janin,
sementara bahu berada pada bagian atas panggul. Konon,punggung dapat berada di
depan, belakang, atas, maupun bawah. Kelainan letak lintang ini hanya terjadi sebanyak
1%. Letak lintang ini biasanya ditemukan pada perut ibu yang menggantung atau karena
adanya kelainan bentuk rahimnya. Keadaan ini menyebabkan keluarnya bayi terhenti dan
macet dengan persentasi tubuh janin di dalam jalan lahir. Apabila dibiarkan terlalu lama,
keadaan ini dapat mengakibatkan janin kekurangan oksigen dan menyebabkan kerusakan
pada otak janin.

Klasifikasi Letak Lintang

Klasifikasi letak lintang menurut (Mochtar, 2012: 366) dapat dibagi menjadi 2 macam,
yang dibagi berdasarkan :
1) Letak kepala
a) Kepala anak bisa di sebelah kiri ibu.
b) Kepala anak bisa di sebelah kanan ibu.
2) Letak Punggung
a) Jika punggung terletak di sebelah depan ibu, disebut dorso – anterior.
b) Jika punggung terletak di sebelah belakang ibu, disebut dorso-posterior.
c) Jika punggung terletak di sebelah atas ibu, disebut dorsosuperior.
d) Jika punggung terletak di sebelah bawah ibu, disebut dorsoinferior.

Etiologi
Penyebab terjadinya letak lintang adalah :
1) Multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek
2) Fiksasi kepala tidak ada indikasi CPD
3) Hidrosefalus
4) Pertumbuhan janiun terhambat atau janin mati
5) Kehamilan premature
6) Kehamilan kembar
7) Panggul sempit
8) Tumor di daerah panggul
9) Kelainan bentuk rahim ( uterus arkuatus atau uterus subseptus)
10) Kandung kemih serta rektum yang penuh
11) Plasenta Previa

Patofisiologi
Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung menyebabkan uterus
beralih ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu memanjang bayi menjauhi
sumbu jalan lahir, menyebabkan terjadinya posisi obliq atau melintang. Dalam persalinan
terjadi dari posisi logitudinal semula dengan berpindahnya kepala atau bokong ke salah
satu fosa iliaka

Diagnosa
Untuk menegakan diagnosa maka hal yang harus di perhatikan adalah dengan
melakukan pemeriksaan inspeksi, palpasi, auskultasi, pemeriksaan dalam :
1) Inspeksi
Pada saat melakukan pemeriksaan inspeksi letak lintang dapat diduga hanya
pemeriksaan inspeksi, fundus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah
tidak sesuai dengan umur kehamilannya.
2) Palpasi
Pada saat dilakukan pemeriksaan palpasi hasilnya adalah fundus uteri kosong,
bagian yang bulat, keras, dan melenting berada di samping dan di atas simfisis
juga kosong, kecuali jika bahu sudah turun ke dalam panggul atau sudah masuk
ke dalam pintu atas panggul (PAP), kepala teraba di kanan atau di kiri.

3) Auskultasi
Hasil yang diperoleh dari pemeriksaan auskultasi adalah denyut jantung janin di
temukan di sekitar umbilicus atau setinggi pusat.
4) Pemeriksaan Dalam
Hasil yang di peroleh dari pemeriksaan dalam adalah akan teraba tulang iga,
scapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan, teraba bahu dan ketiak yang
bisa menutup ke kanan atau ke kiri, bila kepala di kiri ketiak menutup di kiri,
letak punggung di tentukan dengan adanya scapula, letak dada, klavikula,
pemeriksaan dalam agar sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak,
namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.
5) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan
ultrasonografi (USG) atau foto rontgen dengan diperoleh hasil kepala janin
berada di samping.

Komplikasi
Oleh karena bagian terendah tidak menutup PAP, ketuban cenderung pecah dan
dapat disertai menumbungnya tangan janin atau tali pusat. Keduanya merupakan
komplikasi gawat dan memerlukan tindakan segera.
1) Bagi Ibu adalah :
a) Rupture uteri
b) Partus lama
c) Ketuban Pecah Dini
d) Infeksi Intrapartum
2) Bagi Janin adalah Angka kematian tinggi 25 – 40 %, disebabkan karena :
a) Prolapsus funiculi
b) Trauma Partus
c) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus
d) Ketuban pecah dini

Penanganan Letak Lintang

1) Sewaktu Hamil
Usahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan
versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam
panggul, atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin meskipun versi luar
berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali
ibu dianjurkan untuk menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan
untuk menilai letak janin.
2) Sewaktu Partus
Pada permulaan persalinan masih diusahakan mengubah letak lintang janin
menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari 4 cm dan ketuban
belum pecah atau utuh, umur kehamilan 36 sampai 38 minggu, bagian terendah belum
masuk atau masih dapat dikeluarkan dari PAP, dan bayi dapat lahir pervagina. Pada
seseorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio
sesaria. Sikap ini berdasarkan pertimbangan – pertimbangan sebagai berikut : bahu tidak
dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada seorang primgravida
kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap, tidak ada bagian
janin yang menahan tekanan intra – uteri pada waktu his, maka lebih sering terjadi pecah
ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya
prolapsus funikuli, dan pada primigravida versi ekstraksi sukar dilakukan.
Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa
faktor. Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan
kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan di awasi sampai
pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama
menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut
bangun dan meneran. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat
prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak
ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai
pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan
dengan seksio sesarea.
Dalam hal ini persalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui
apakah pembukaan berlangsung dengan lancer atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan
pula pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua
berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akan mengakibatkan
rupture uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea
dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan per vaginam dengan
dekapitasi atau embriotomi.