REKTOKEL

Oleh:
Magdalena Talumewo
19014101034

Masa KKM :
06 Juli – 08 Agustus 2020

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2020
 Rektokel digambarkan sebagai suatu herniasi intravaginal rektum akibat melemahnya
otot septum rektovaginal. Selain itu bisa juga dikarenakan kelumpuhan dari fascia prerectal
dan pararectal yang juga terkait dengan pembentukan rektokel. Keadaan relaksasinya septum
rektovaginal juga mendukung suatu keadaan rektokel. Secara umum, ada beberapa wilayah
disepanjang septum rektovaginal dimana kelemahan sering ditemukan. Situs yang paling
umum terjadi adalah pemisahan melintang yang tepat terjadi di atas lapisan septum di daerah
permukaan perineum, yang menghasilkan rektokel rendah. Kelemahan dari garis pertengahan
vertikal biasanya kemungkinan besar merupakan akibat dari episiotomi yang buruk dan sukar
untuk sembuh. Serta jarang kita dapat melihat pemisahan lateral yang terjadi pada satu sisi

Gambaran
rectocel high
rectocel dan low
rectocel

Definisi

Kelainan
umum akibat
kelemahan dukungan panggul termasuk rectocele dan cystocele, enterocele, dan prolaps
uterus, yang menggambarkan suatu kegagalan akibat kelemahan daripada jaringan ikat
endopelvik dan dukungan dari otot levator ani maupun keduanya, yang menyebabkan
terjadinya perpindahan pada rektum, usus kecil, kandung kemih, dan rahim.
Rectocele adalah penonjolan rektum ke dalam lumen vagina akibat kelemahan pada dinding
otot rektum dan jaringan musculoconnective paravaginal, yang memegang rektum di tempat
posterior.
 Gambar . Potongan sagital dari gambaran anatomi pelvik normal.

Anatomi panggul

Diketahui ada tiga tingkatan dasar dukungan untuk vagina adalah:

-Tingkatan 1 terdiri dari dukungan oleh serviks dan vagina bagian atas, serta dinding otot-
otot levator oleh kompleks kardinal-uterosakral,
-Tingkatan 2 menggambarkan dukungan terhadap vagina bagian tengah oleh dukungan by
lateral connections, oleh arcus tendinous fascia pelvis.
-Tingkatan 3 menggambarkan dukungan terhadap vagina bagian bawah.
Kelemahan ataupun kelumpuhan dalam berbagai derajat dapat mengakibatkan
terjadinya rectocele yang sesuai dengan derajat kelemahan otot yag terjadi. High Rectokel
yang sering disebabkan oleh karena peregangan atau gangguan dari ketiga dasar otot dinding
vagina dan ligamen kardinal uterosakral yang berhubungan dengan hilangnya daya dukungan
antar descensus rahim. Middle rectokel yang sering dihubungkan dengan gangguan ketiga
atas dinding vagina dan kompleks ligamen kardinal-uterosakral, dan berhubungan pula
dengan hilangnya dukungan rahim dan descensus kelamin.
Mid rectokel yang sering dipengaruhi oleh kelahiran, terkait dengan pemisahan septum
rektovaginal dan hilangnya dukungan dasar panggul. Low rectokel berhubungan dengan
gangguan dari tubuh perineum dan diduga akibat cedera sekuder saat melahirkan
sebelumnya yang tidak sembuh sempurna atau karena overdistension saat melahirkan.
Meskipun sebelumnya keberadaan septum rektovaginal masih kontroversi, bedah serta
spesimen histologi telah mengkonfirmasi lapisan jaringan padat antara rektum dan vagina
yang terdiri dari kolagen, otot polos dan serat elastin. Lapisan fasia ini dikenal sebagai fasia
rektovaginal, fasia Denonvillier’s, fasia prerektal, fasia vagina, dan septum rectogenital.
Yang meluas dari sakrum ke perineum dan lateral menyatu ke dalam meliputi otot-otot fasia
iliococcygeus dan pubococcygeus. Yang paling umum terjadi kelemahan daerah melintang di
daerah perineum, yang meyebabkan terjadinya low rectokel. Diikuti dengan kelemahan garis
vertikal tengah sehingga menyebabkan midvaginal rectokel.
Gambar Anatomi pelvis wanita, tampak potongan sagital dan kandung kemih, dan uterus, gambaran
bagian anterior dan posterior fibromuskular dari vagina, lapisa fasia da lapisa bagia bawah dari
pelvik.

I. EPIDEMIOLOGI
 Angka kejadian POP sekitar 10-20 % dari semua operasi ginekologi menurut studi
epidemiologi. Sekitar 11% perempuan Amerika memerlukan operasi prolaps organ panggul
dan dari jumlah ini, sekitar 25-30% angka kejadian kekambuhan masih tinggi. Rectocele
adalah bentuk prolaps organ panggul dimana terjadi herniasi atau penonjolan dari dinding
posterior vagina dengan dinding anterior dari rektum yang malformasi dari dinding epitel
vagina. Meskipun prevalensi rectocele tidak diketahui seutuhnya, ada suatu penelitian yang
menemukan bahwa 76% dari perempuan dengan prolaps organ panggul didokumentasikan
memiliki rectocele.

II. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Sebagian besar peyebab dari suatu rectocele adalah hasil dari suatu persalinan
pervaginam yang terus menerus yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdominal
yang terjadi secara terus menerus pada wanita yang multiparitas. Pada beberapa penelitian
terhadap pasien dengan rectocele diperkirakan rectocele berkembang bisa dari keturunan dan
kelemahan otot dasar panggul yang medukung vagina maupun isinya.

Kehamilan dan melahirkan

Kehamilan dan melahirkan adalah penyebab paling umum untuk terjadinya suatu
rectocele. Hal ini dikarenaka oleh otot-otot, ligamen dan fasia yang memegang dan
mendukung vagina Anda menjadi teregang dan melemah selama kehamilan, persalinan dan
melahirkan. Maka dari itu kehamilan sampai saat ini masih dikatakan sebagai pemeran utama
untuk terjadinya rektocele sehingga ibu yang sering mengandung dan melahirkan memiliki
angka kejadian rektocele yang lebih besar
Namun tidak semua orang yang telah mengandung dan melahirkan bayi akan
mengalami rectocele. Beberapa wanita memiliki otot-otot, ligamen, dan lapisan fasia yang
lebih kuat dan tidak bermasalah. Wanita yang yang melahirkan secara sectio cesaria memiliki
angka kejadian suatu rektocele lebih kecil dari pada wanita yang melahirkan pervaginam.

Peningkatan tekanan otot panggul

Keadaan dan kondisi lain yang dapat memberikan tekanan pada otot-otot paggul dan
dapat meyebabka terjadiya rectocele meliputi:

 Sembelit krois dan kebiasaa mengedan keras saat buang air besar
 Batuk atau bronkitis kronis
 Angkat barang berat yang terlalu sering

 Kelebihan berat badan atau obesitas

 Kelainan genetik

 Aktivitas fisik yang terlalu berat

III. PATOFISIOLOGI
 Rectocele adalah suatu kelemahan oleh septum rektovaginal tetapi tidak pada rektum.
Diafragma panggul terdiri dari sekelompok pasangan otot yang mencakup otot levator ani
dan otot Coccygeus. Otot levator ani terdiri dari puborectalis, pubococcygeus, dan otot
ileococcygeus. Otot-otot ini berasal dari rami kemaluan di kedua sisi garis tengah pada
tingkat levator ani arcus tendineus.

Serat otot yang berasal dari otot levator ani yang berada pada lateral vagina dan anus,
yang bersilangan disekitar hiatus. Mereka juga yang membangun lantai pelvis posterior dan
lateral. Jaringan ikat tipis membran dalam septum rektovaginal (disekitar tabung seluruh
vagina) disebut aponeurosis Denonvilliers (fascia) atau fasia endopelvic yang berhamburan
pada bagian bawah dinding vagina posterior. Fasia rektovaginal ini meluas ke bawah dari
aspek posterior serviks dan ligamen kardinal-uterosakral pada bagian atas tubuh perineum,
kemudian pada bagian lateral meluas ke fasia atas otot levator ani. Ligamen kardinal dan
uterosakral menarik vagina bagian horizontal menuju sacrum.

Tubuh perineum terletak diantara introitus vagina dan anus. Ini adalah lampiran untuk
membran perineum (otot bulbocavernosus, otot perineum dangkal yang melintang, dan fasia
investasi), sebagian dari otot levator ani, sphincter anal eksternal, dan fasia (endopelvic)
rektovaginal. Melalui lampiran ligamen kardinal dan uterosakral, septum rektovaginal
menstabilkan tubuh perineum, yang pada dasarnya tergantung dari sacrum. Tubuh perineum
lebih stabil melalui lampiran lateral membran perineal untuk ramus ischiopubic. Antara
dukungan lateral dan mobilitas ke bawah tubuh perineum terbatas. Namun, jika lampiran ini
dipisahkan, seperti yang bisa terjadi selama persalinan, tubuh perineum dapat menjadi lebih
mobile, yang mengarah ke rectocele dari perineum.

IV. GEJALA DAN TANDA

Sebagian besar pasien dengan rectocele tidak menunjukkan gejala. Namun, gejala
secara bertahap dapat timbul sebagai suatu rectokel yang berlangsung karena tonjolan atau
massa yang menonjol pada daerah vagina, yang dapat menyebabkan tekanan dan nyeri
panggul, dispareunia, dan nyeri pinggang

Suatu rectocele ringan, dibuktikan di hampir semua pasien multipara, biasanya tidak
menyebabkan gejala. Dengan relaksasi lebih luas (yaitu, dengan rectocele yang lebih besar),
sensasi tekanan vagina, kepenuhan dubur, dan evakuasi lengkap merupakan keluhan yang
khas. Pasien dapat melaporkan bahwa perlu dengan cara manual dapat mengurangi keluhan
rectokel saat ingin buang air besar. ekstraksi feces keras kadang-kadang diperlukan. Gejala
spesifik lain seperti nyeri pinggang, dispareunia, atau inkontinensia dapat dilaporkan.

Inspeksi daerah tersebut, dengan pasien yang mungkin mengalami sedikit tekanan pada
perineum, mengungkapkan suatu massa lunak menggembung ke dalam septum rektovaginal
dan distending introitus vagina. Pemeriksaan (terbaik dicapai rectovaginally, dengan jari
telunjuk dalam vagina dan jari tengah di dubur) mengungkapkan septum rektovaginal
berdinding tipis juga memproyeksikan ke dalam vagina. Cacat septum mungkin hanya
melibatkan sepertiga bagian bawah dinding vagina posterior, tetapi sering terjadi diseluruh
sepanjang septum rektovaginal. Jari di rektum menegaskan sacculation anterior ke dalam
vagina. Sebenarnya, saku jauh ke dalam badan perineal mungkin perlu dicatat, sehingga pada
aposisi dari jari di rektum dan ibu jari di luar, tubuh perineal tampaknya hanya terdiri dari
kulit dan dinding dubur.

Laserasi perineal sebelumnya belum diakui atau diperbaiki mungkin telah hampir
menghancurkan otot-otot yang biasanya tebal dan kuat dari perineal body. Tidak
jarang, atenuasi traumatis melibatkan beberapa atau semua sfingter anal. Jarang terjadi pada
rektovaginal kecil (atau rectoperineal) fistula juga dapat hadir. Hati-hati mempertanyakan
tentang incontinence dari feses atau flatus dan pemeriksaan hati-hati daerah tersebut harus
mengungkapkan cacat ini terkait.

V. DIAGNOSA

Gambaran gejala klinisnya , perasaan mengganjal di vagina atau menjonjol di

genitalia eksterna, rasa sakit di panggul atau di pinggang dan bila berbaring akan berkurang.
Rectocele mungkin diidentifikasi dengan cara menarik dinding vagina anterior ke atas dengan
menggunakan spekulum. Rektum akan menonjolan ke dalam vagina, dan tonjolan ini dapat
menonjol melalui introitus. Dokter kemudian harus menempatkan satu jari di rektum dan satu
di vagina dan meraba hernia. Seringkali septum rektovaginal seperti kertas-tipis, dan
rectocele bisa teraba pada margin atasnya. Jika pada pemeriksaan tampak enterocele,
dimungkinkan untuk membedakannya dari rectocele.

Awalnya pasien diperiksa dalam posisi lithotomy, Semua segmen otot pendukung
vagina harus dinilai secara spesifik, dengan menggunakan spekulum atau pisau bedah. Untuk
memvisualisasikan dinding vagina posterior digunakan spekulum. Pasien kemudian diminta
untuk melakukan manuver Valsava atau batuk keras, dan jika dari dinding vagina posterior
keluar patut dicurigai suatu rectokel. Kecacatan tubuh perineum terkait dengan melebarnya
bagian dari perineum dan melebarnya introitus dan jaraknya menurun antara margin anterior
dan posterior antara introitus vagina dan margin anterioranus. Pengukuran perineum dan
hiatus kelamin dimasukkan sebagai standar pengukuran dalam sistem POP-Q. Evaluasi rutin
fungsi otot dasar panggul juga harus dilakukan dengan meminta pasien untuk secara selektif
untuk mengendurkan otot-otot dasar panggul dengan jari-jari pemeriksa divagina.

VI. PENATALAKSANAAN

Pasien dengan rectoceles dapat hadir dengan penonjolan tanpa gejala yang ditemukan
selama pemeriksaan panggul atau pasien datang dengan suatu gejala. Terapi nonsurgical dan
metode operasi yang tersedia untuk mengobati pasien dengan gejala rectocele adalah terapi
yang paling pertama yang harus dilakukan oleh dokter umum. Umumnya, perawatan
ditentukan oleh usia pasien, keinginan untuk kesuburan masa depan, keinginan untuk fungsi
coital, tingkat keparahan gejala, derajat kecacatan, dan adanya komplikasi medis.
A. Pendekatan pembedahan Nonsurgical
Tindakan profilaksis untuk mencegah rectocele mencakup diagnosis dan pengobatan
gangguan pernapasan dan metabolisme kronis, koreksi sembelit, dan gangguan intra-
abdomen yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal kronis diperut.
Counseling pasien tentang efek pencegahan pengendalian berat badan, nutrisi yang tepat,
berhenti merokok, dan menghindari pekerjaan berat dan menekankan bahwa dapat merusak
sistem pendukung panggul. Mengajarkan dan mendorong perempuan untuk melakukan
latihan otot panggul sebagai metode untuk memperkuat diafragma panggul maupun latihan
senam saat sedang hamil untuk mencegah terjadinya suatu rectocele.

Untuk derajat ringan, terutama pada wanita muda segera setelah melahirkan, latihan
otot levator, kadang-kadang disebut latihan kegel, sangat membantu dalam memulihkan
fungsi otot-otot dasar panggul. Instruksikan pasien cara tepat untuk otot puborectalis. Pasien
harus mengulangi latihan ini sekitar 75 kali dalam sehari. Seperti kebanyakan bentuk terapi
fisik, ini biasanya lebih efektif pada wanita premenopause dibandingkan pada wanita yang
lebih tua yang umumnya atropi otot kerangka telah terjadi.

Terapi konservatif secara khusus terdiri atas rehabilitasi terhadap lantai dasar pelvic
(panggul) untuk tiap derajat prolaps, dan inisiasi dari estrogen untuk jaringan vagina yang
mengalami atrofi. Sebuah alat pessary dapat pula digunakan untuk mengatasi suatu prolaps
dan memperkuat otot panggul. Pessaries menekan dinding vagina dan ditahan di dalam
vagina oleh jaringan outlet vagina.

Namun ada pula efek samping dari penggunaan pessaries dapat menyebabkan iritasi
vagina dan ulserasi. Bersihkan dan masukkan kembali pessaries vagina secara periodik,
apabila hal tersebut tidak terlaksana dengan baik dapat mengakibatkan konsekuensi serius,
termasuk pembentukan fistula. Pasien dapat diobati dengan alat tersebut selama bertahun-
tahun. Indikasi untuk operasi termasuk keinginan untuk koreksi bedah definitif, ulcerations
vagina berulang karena penggunaan pessaries, atau incontinence.

B. Terapi operatif
Terapi bedah utama untuk rectocele adalah colporrhaphy posterior. Tujuan utama dari
perbaikan posterior adalah untuk memperbaiki daerah posterior dari vagina yang terjadi pada
saat melahirkan secara pervaginam. Penutupan perineum dirancang untuk mempersempit
kaliber introitus vagina, mengembangkan susunan perineum, dan sebagian menutup hiatus.
Penjahitan dari otot levator ani anterior rektum, perbaikan tubuh perineum, dan koreksi
enterocele ada atau pencegahan enterocele potensial, yang kurang lebih sama otot levator di
garis tengahnya, meningkatkan ukuran dari dudukan levator, dan memendekkan longitudinal
dan transversal dari hiatus kelamin, serta meningkatkan kompetensi katup panggul. Ini,
bagaimanapun, adalah pendekatan nonanatomical untuk disfungsi dasar panggul dan
perbaikan rectocele.
C. Posterior colporrhaphy
Tergantung pada kebutuhan untuk rekonstruksi perineum yang akan diperbaiki,pada
daerah kulit akan diinsisi berbentuk huruf V diatas perineum atau melintang sepanjang
margin eksternal fourchette. Dinding vagina dari fourchette yang tajam membedah dari
jaringan dibawah perineal body. Ruang rektovaginal dimasukkan dan dibedah ke puncak
vagina pada daerah yang luas, di luar bagian atas rectocele tersebut.
 Sebuah bagian dari dinding vagina bagian posterior dijepit dengan menggunakan
penjepit Allis ke atas di garis tengah dinding posterior vagina distal di lokasi tonjolan rektum.
Traksi diterapkan kearah lateral dan ke luar untuk membuat segitiga datar. Dinding vagina
kemudian dibedah dari dinding anterior rektum.

Pada gambar A, dengan menggunakan jari kelima

menetapkan akses langsung ke levator ani
bilateral. Pada gambar B klem ditempatkan di
kedua diperlukan
Pada titik ini, mencari sebuah enterocele sangat sisi, traksi di klem syarat
sebagai ini digunakan untuk
perbaikan
mengangkat dinding posterior vagina dan tempat-
yang baik pada kasus rectocele. Fasia pararectal akan dikaitkan diatas dubur dengan jahitan
tempat persimpangan dari dinding dubur dan
terputus, tertunda, menyerap atau permanen dari puncak vagina untuk introitus tersebut.
vagina di bawahnya. Sayatan dengan pisau bedah
di situs ini memisahkan rektum dari dinding
vagina posterior dengan yang lainnya
Gambar A dan B, rectocele terimbrikasi.
Beberapa lapisan mungkin diperlukan.
Jaringan ikat padat harus diidentifikasi dan
dilepaskan dari tempatnya. gambar C,
levator ani ditarik ke daerah tengah dari
posisi lateral dan dijahit di garis tengah,
anterior rektum.
 Seperti setiap jahitan ditempatkan, diameter vagina dinilai untuk memastikan tidak ada
penyempitan melintang yang terjadi yang mungkin mengakibatkan dispareunia. Linear,
lateral, sayatan ringan meringankan setiap constrictions yang terjadi. Jika perlu, redundansi
untuk menutup dinding posterior vagina dipangkas dan perawatan diambil untuk menjaga
kaliber vagina. Potongan dimulai dari pinggiran dari bagian atas dinding vagina posterior
yang diperkirakan di garis tengah. Jika perineum mengalami kecacatan, jaringan ikat adalah
pengikat di garis tengah. Plicating otot itu sendiri tidak diperlukan, melainkan dilakukan uji
coba penerapan kapsul otot. Plicating kapsul otot yang paling sering melibatkan otot rectalis
pubo. Tepi-tepi dari sisa-sisa potongan dinding vagina posterior dan perineum yang didekati
Gambar A, jahitan kedua ditempatkan ke
levator ani untuk mengurangi lebarnya hiatus
kelamin. Pada gambar ini jahitan dilakukan
lebih ke arah anterior, yang bertujuan
membuat hiatus semakin mengecil. Gambar
B, dinding vagina berlebihan digunting.
Gambar A, peritonal body diperbaiki.
Gambar B, perineum dibangun. Gambar
C dan D, dinding vagina posterior
ditutup.
VII. KOMPLIKASI

Komplikasi segera termasuk reaksi anestesi yang merugikan, perdarahan, infeksi daerah
operasi atau saluran kemih bawah dan cedera organ yang berdekatan, pembuluh darah, atau
saraf. komplikasi infeksi jarang biasanya terjadi. Komplikasi jangka panjang termasuk
prolaps organ panggul berulang dan dispareunia pada 20-30% wanita.

Operasi vagina pada umumnya termasuk perdarahan, infeksi, memperpendek vagina,

dan dinding vagina pembentukan kista inklusi. Komplikasi khusus untuk perbaikan rectocele
termasuk yang terkait proctotomy dan selanjutnya pengembangan fistula rektovaginal, yang
telah dilaporkan pada sampai dengan 5% dari pasien. retensi urin merupakan komplikasi
yang sering terjadi tetapi sementara, terjadi pada 12,5% pasien. Insiden dispareunia, yang
telah dilaporkan kepada terjadi pada 30% pasien, mengalami penurunan dalam insiden pada
penelitian yang lebih baru.

Awal kambuh diduga disebabkan oleh kegagalan untuk mengidentifikasi dan

memperbaiki seluruh kerusakan dukungan, sementara kambuh terlambat mungkin disebabkan
oleh melemahnya jaringan mendukung berkaitan dengan penuaan, kronis tegang, defisit
neurologis yang berhubungan dengan cedera panggul, defisiensi estrogen, atau signifikan
perubahan akses vagina.

Sumber:

1. Howard Shaw A, MD, MBA rectocele [online].2020 [cited 2020 July 10] [3 screens].
Available from: url: http:// www.emedicine.com§
2. Dekker marcel. Evaluation and management of rectoceles. In: Sandip P. Vasavada,
M.D,eds. Female Urology, Urogynecology, and Voiding Dysfunction United states
of america: marcel dekker; 2005 p. No 735-57

3. Novak emil, Dr. Pelvic organ prolaps. In: S. Jonathan bere, eds. Berek and Novak’s
gynecology California: Lippincott Williams & Wilkins; 2007 p. No 897-930.

4. John F. Kennedy. Disorders of pelvic support. In: Vern L. Katz, MD dan Gretchen
M. Lentz, MD,eds. Katz: Comprehensive Gynecology, 5th ed philadelphia: mosby;
2007.

5. Information for you: Pelvic Organ Prolapse. Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists Guideline. 2013.

6. Santoso B. Paduan Penatalaksanaan Prolaps Organ Panggul. Perkumpulan

Obstetri & Ginekologi Indonesia Himpunan Uroginekologi Indonesia. 2013

7. Dietz HP. Pelvic floor ultrasound in prolapse: what’s in it for the surgeon?
International Urogynecology Journal. Jul 09 2011;22(10):1221-1232
8. Doaee M, Moradi-Lakeh M, Nourmohammadi A, Razavi-Ratki SK, Nojomi M.
Management of pelvic organ prolapse and quality of life: a systematic review and
meta-analysis. International Urogynecology Journal. Jul 20 2013.