Daftar pertanyaan kedokteran keluarga :

1. Nama kepala keluarga?

2. Alamat lengkap?
3. Identitas pasien dan status kesehatan pasien:
 Nama
 Umur
 Jenis kelamin
 Pekerjaan
 Pendidikan
 Status perkawinan
 Agama
 Alamat
 Suku
 Genogram keluarga
Anamnesis diagnosis
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang:
 Keluhan dan lokasi
 Onset dan kronologis
 Kuantitas keluhan (ringan/berat, seberapa sering terjadi)
 Kualitas keluhan (rasa seperti apa?)
 Faktor yang memperberat keluhan
 Analisis sistem yang menyertai keluhan utama (keluhan sistem lain)
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat pengobatan
 Riwayatpenyakit keluarga
 Riwayat kebiasaan
1. Riwayat merokok
2. Riwayat minum alkohol
3. Riwayat olahraga
 Riwayat alergi
 Riwayat sosial
1. Anak keberapa dari berapa bersaudara?
2. Berapa orang di rumah?
3. Keadaan saudara/orang tua?
4. Penghasilan/biaya hidup? Apakah cukup?
5. Hubungan dengan keluarga? (Baik/tidak)
6. Aktivitas sosial (kegiatan pemuda, pkk, dll)
 Riwayat Gizi:
1. Pola makan dan menumakan sebelum diketahui penyakit?
2. Pola makan sesudah di ketahui penyakit? Dan dianjurkan dokter?
Anamnesis sistem:
1. Kulit: gatal? Kulit kering/mengelupas?
2. Kepala : pusing? Sakit kepala? Rambut rontok? Luka? Benjolan?
3. Mata : pandangan berkunang? Penglihatan kabur? Ketajaman penglihatan? Penglihatan
ganda?
4. Hidung : cairan? Mimisan? Tersumbat?
5. Telinga : pandangan berkurang? Berdengung? Cairan? Nyeri?
6. Mulut : sariawan? Mulut kering? Lidah terasa pahit? Lidah kotor?
7. Leher : ada benjolan/ tidak? Nyeri? Tegang?
8. Tenggorkan : nyeri menelan? Suara serak?
 9. Pernafasan : sesak nafas? Batuk? Mengi?
10. Kardiovaskuler : nyeri dada? Berdebar-debar? Rasa sesak?
11. Gastrointestinal : BAB? Nyeri uluh hati?
12. Genitourinaria : BAK?
13. Neurologik?
14. Psikiatri?
15. Muskulo?
16. Ekstermitas atas: bengkak?sakit? Pucat? Kebiruan?
17. Ekstermitas bawah: bengkak? Sakit? Pucat? Kebiruan?

Anamnesis CAD
1. Apakah pernaha merasakan nyeri dada?kapan?
2. Lokasinya dimana?
3. Rasa nyerinya seperti apa? Apakah tertusuk? Ditekan? Terbakar? Dipelintir?
4. Apakah menjalar? Kemana?
5. Apakah nyeri hilang timbul atau menetap?
6. Nyeri dada muncul pada saat apa?
7. Apakah hilang saat beristirahat?
8. Pernah merasakan nyeri yang sama sebelumnya?
9. Apakah ada rasa sesak nafas?
10. Apakah bersamaan dengan nyeri dada?
11. Pada saat apa terjadi rasa sesak nafas?
12. Apakah hilang dengan istirahat?
13. Apakah terdapat pembengkakan pada ekstremitas? Sejak kapan?
14. Riwayat berobat?