DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK IV Dr BRATANATA

MONITORING PPI DI INSTALASI GIZI

BULAN:
TANGGAL
JENIS MONITORING NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PENCUCIAN ALAT
SECARA MANUAL
bak 1: (Pencucian) berisi
air hangat 65,5 o C +
deterjen
1 bak 2: Bak pembilas
(Rinse) berisi air hangat
suhu 76oC

bak 3: Pembilasan
KEBERSIHAN DAPUR terakhir berisi air hangat
suhu 82oC
2 LANTAI TIDAK LICIN
TEMPAT SAMPAH
3 TERTUTUP

PENEMPATAN TEMPAT
4 SAMPAH SESUAI LOKASI

RAK PENYIMPANAN
5
BERSIH
ADA ROTASI
6 PENYIMPANAN(FIRST IN
FIRST OUT)

7 ADA KARTU STOK/CEK

PENYIMPANAN BARANG
CARA PENYIMPANAN 8 RAPIH DAN SESUAI
MAKANAN JENISNYA
CARA PENYIMPANAN
MAKANAN

BEBAS BINATANG
9
(serangga,kecoa,tikus)

SUHU RUANGAN 20-24

10 0
C

FASILITAS KEBERSIHAN
11
FASILITAS TANGAN

12 APD
TEMPAT PENGOLAHAN
AIR TIDAK
13 TERKONTAMINASI

PEMBUANGAN AIR
14
KOTOR LANCAR

TEMPAT PENYIMPANAN
CARA PENGELOLALAN 15 BAHAN MAKANAN
MAKANAN TERTUTUP DAN BERSIH

TENAGA PENGOLAHAN
16 PENAMPILAN BERSIH

SELALU MENCUCI
17 TANGAN SEBELUM
MENYENTUH MAKANAN

KETENTUAN PENGISISAN √ DILAKUKAN MENGETAHUI

X TIDAK DILAKUKAN KA-UNIT

(.....................)
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK IV Dr BRATANATA

AUDIT MONITORING PPI DI INSTALASI GIZI

BULAN:
JENIS TANGGAL
NO INDIKATOR
MONITORING 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PENCUCIAN ALAT SECARA MANUAL

bak 1: (Pencucian) berisi air hangat

65,5 o C + deterjen
1
bak 2: Bak pembilas (Rinse) berisi air
hangat suhu 76oC
KEBERSIHAN
DAPUR bak 3: Pembilasan terakhir berisi air
hangat suhu 82oC

2 LANTAI TIDAK LICIN

3 TEMPAT SAMPAH TERTUTUP
PENEMPATAN TEMPAT SAMPAH
4
SESUAI LOKASI
5 RAK PENYIMPANAN BERSIH
ADA ROTASI PENYIMPANAN(FIRST IN
6 FIRST OUT)

7 ADA KARTU STOK/CEK

CARA
PENYIMPANAN BARANG RAPIH DAN
PENYIMPANAN 8
SESUAI JENISNYA
MAKANAN
BEBAS BINATANG
9 (serangga,kecoa,tikus)

10 SUHU RUANGAN 20-24 0C

11 FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
FASILITAS
12 APD
TEMPAT PENGOLAHAN
13 AIR TIDAK TERKONTAMINASI
14 PEMBUANGAN AIR KOTOR LANCAR

CARA
PENGELOLALAN
 CARA TEMPAT PENYIMPANAN BAHAN
15 MAKANAN TERTUTUP DAN BERSIH
PENGELOLALAN
MAKANAN
TENAGA PENGOLAHAN
16 PENAMPILAN BERSIH
SELALU MENCUCI TANGAN SEBELUM
17
MENYENTUH MAKANAN
HASIL AUDIT : YA × 100 ...........% MENGETAHUI
=
YA + TIDAK AUDITOR

(.....................)