PERGANTIAN CAIRAN CAPD

NAMA PESERTA :..................................................

KOMPETENSI : Pergantian Cairan Capd

PENGERTIAN :Mengeluarkan cairan dialisat yang ada di dalam rongga abdomen atau
peritoneum dan menggantikannya kembali dengan cairan dialisat yang baru.

TUJUAN : Pasien dapat melakukan pergantian cairan peritoneal dialisis secara mandiri

sehingga tercapai dialisis yang adekuat dan mencegah terjadinya infeksi

peritonitis.

NO Persiapan Alat Dan Bahan Nilai

0 1 2
1 Tiang infus
2 Timbangan
3 Handrub

4 Cairan dianeal sesuai dengan kebutuhan

5 Minicaps 2 buah
6 Ultraclamp 2 buah
7 Pengalas / paper towel
8 Baki / Nampan
9 Buku catatan harian CAPD
10 Alkohol 70%
11 Masker

Nilai
No PENATALAKSANAAN 0 1 2
1 Gunakan masker
2 Lakukan Cuci Tangan 6 langkah
3 Tuangkan alkohol 70% di atas meja, Ambil paper towel kemudian
bersihkan meja dengan gerakan searah
4 Persiapan alat dan lingkungan
5 Periksa cairan dianeal (cek tanggal kadaluarsa, kebocoran,
kejernihan, volume, konsentrasi dan keutuhan bagian frangible
dan pull ring. Buka kantong cairan dianeal
6 Pisahkan kedua kantong cairan (kantong yang berisi dan kantong
yang kosong) kemudian klem menggunakan ultraclamp yang
pertama di bawah frangible pada kantong yang berisi cairan
7 Keluarkan transferset dan letakkan pengalas dibawah transfer set
8 Lakukan Cuci Tangan 6 langkah dengan handrub
9 Tarik pull ring dan lepaskan minicaps dari transfer set, segera
sambungkan keduanya dengan hati-hati
10 Patahkan frangible pada pangkal selang
 11 Gantungkan cairan dianeal pada tiang infus dan letakkan kantong
dianeal yang kosong ke dalam Baki / Nampan
12 Buka twist clamp (fase pembuangan minimal 20 menit)
13 Amati cairan buangan (kejernihan dan volumenya)
14 Setelah selesai fase pembuangan, tutup twist clamp
15 Buka ultraclamp dan lakukan flushing (hitung 1 sampai 5 untuk
membuang udara dari selang) kemudian tutup selang
pembuangan dengan clamp
16 Buka twist clamp (fase pengisian)
17 Setelah selesai fase pengisian, tutup twist clamp dan selang
pengisian dengan ultraclamp.
18 Buka pembungkus minicap dan pastikan ada sponge iodine di
dalamnya .
19 Lakukan Cuci Tangan 6 langkah dengan handrub
20 Lepaskan selang cairan dianeal dari transfer set
21 Tutup rapat transfer set dengan minicap yang baru
22 Timbang cairan pembuangan
23 Buang bekas cairan dialisat ke spoolhoek dan buang kantong
cairan ke tempat sampah medis.
24 Lakukan cuci tangan 6 langkah
25 Bersihkan dan rapikan meja instrumen serta dokumentasikan
kegiatan tindakan

Keterangan Penguji / Pembimbing

 0 = Tidak dilakukan
 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
 2 = Dilakukan dengan sempurna (.................................................)
Nilai = ( Nilai Total ) X 100 =...........................
36
 PENGGANTIAN TRANSFER SET CAPD

NAMA PESERTA :..................................................

KOMPETENSI : Penggantian Transfer Set Capd

PENGERTIAN : Mengganti transfer set yang lama dengan yang baru, dengan indikasi
dilakukan rutin setiap 6 bulan sekali, bilamana transfer set robek atau bocor,
terputusnya transfer set secara tidak sengaja / terkontaminasi dari titanium
adaptor.

TUJUAN : Mencegah atau mengantisipasi terlepasnya transfer set dari titanium adaptor,
serat mencegah terjadinya infeksi peritonitis jika transfer set atau yang
terutama twiss clem menjadi longgar dan rusak.

Nilai
NO ALAT DAN BAHAN 0 1 2
1 Transfer set 1 buah
2 Minicap 2 buah
3 Dressing set 1 pouches
a. kom steril 2 buah
b. duk 2 buah
c. klem 2 buah
4 Antiseptik gel 1 buah
5 Masker 2 buah
6 Sarung tangan steril 2 buah
7 Povidone iodine 120 cc
8 Kantong pembuangan sampah 2 buah
9 Kassa 1 pouches (10 buah)

No PENATALAKSANAAN Nilai
0 1 2
1 Pakai masker dan lakukan Cuci Tangan 6 langkah di air
mengalir
2 Bersihkan meja dengan alkohol 70%
3 Siapkan alat dan bahan di meja
4 Lakukan Cuci Tangan 6 langkah dengan handrub
5 Buka dressing set tray di ujung lipatannya
6 Buka transfer set pack dan letakkan transfer set pada daerah
yang steril ( di dalam dressing set tray ) tanpa menyentuhnya
7 Buka kassa (pouches) dan letakkan kassa pada daerah yang
steril ( di dalam dressing set tray ) tanpa menyentuhnya
8 Pakai sarung tangan steril untuk tangan dominan / aktif
9 Keluarkan 2 kom dengan menggunakan yang telah
disediakan dan letakkan 2 kom tersebut di meja
10 Masukkan povidone iodine ke dalam 2 buah kom
11 Pakai sarung tangan yang tidak dominan
 12 Keluarkan duk dari dressing set tray dan letakkan di atas
perut pasien di bawah kateter.
13 Klem kateter dengan hati-hati dengan menggunakan klem
kateter ( 3 cm di atas titanium ).
13 Ambil 2 lembar kassa dan rendam ke dalam povidone iodine
di kom 1
14 Pegang kateter dengan kassa yang telah direndam tersebut.
Gosok sekitar kateter / sambungan adaptor ( titanium )
dengan kassa tersebut selama 1 menit
15 Letakkan kateter / sambungan adaptor di atas kassa steril
16 Ambil 2 lembar kassa steril, putar dan lepas transfer set
lama dengan cara tangan kanan memutar transfer set,
tangan kiri menahan di adaptor, jangan menyentuh ujung
adaptor yang terbuka. Buang transfer set lama ke dalam
kantong pembuangan sampah. Letakkan ujung adaptor di
atas kassa steril
17 Ambil kom 2 yang berisi povidone iodine dan rendam ujung
adaptor yang terbuka selama 5 menit. Angkat kateter dari
kom dan letakkan di atas kassa steril
18 Lepas sarung tangan.
19 Lakukan hand hygiene dengan handrub
20 Pakai sarung tangan steril yang ke 2
21 Angkat kateter dengan kassa steril dari duk pertama. Timpa
duk kedua di atas duk pertama dan letakkan kateter pada
duk kedua
22 Ambil transfer set yang baru, Tutup twist clamp dari transfer
set yang baru, buka penutup birunya dan sambungkan
transfer set yang baru ke adaptor kateter. Eratkan dengan
baik
23 ganti caps yang transparan dengan minicaps yang baru
24 Lepaskan klem kateter
25 Bersihkan meja instrumen
26 Lakukan Cuci Tangan 6 langkah
27 Dokumentasikan kegiatan

Keterangan Penguji / Pembimbing

 0 = Tidak dilakukan
 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
 2 = Dilakukan dengan sempurna (.................................................)
Nilai = ( Nilai Total ) X 100 =...........................
39
 PERAWATAN EXIT SITE

NAMA PESERTA :..................................................

KOMPETENSI : Perawatan Exit Site

PENGERTIAN : Perawatan exit site merupakan perawatan yang dilakukan di tempat lubang keluarnya
kateter tenckhoff, yang dilakukan setiap hari oleh pasien sendiri atau bantuan anggota
keluarga. Exit site yang normal merupakan exit site yang telah sembuh paska operasi,
dalam kondisi sehat tanpa kemerahan, pembengkakan, pengeluaran sekret / eksudat
dan yang warnanya sama dengan warna kulit disekitarnya.

TUJUAN : Perawatan exite site dengan benar akan mencegah terjadinya infeksi (tunnel infeksi
atau peritonitis).

NO ALAT DAN BAHAN Nilai

0 1 2
1 Handrub 1 buah
2 Kassa steril 1 pouches (10 buah)
3 Perekat non alergenik (Hipafix , Micropore)
4 Povidone iodine / Normal saline
5 Masker
6 Antibiotic cream

NO PROSEDUR Nilai
0 1 2
1 Kenakan masker dan lakukan cuci tangan 6 langkah di air
mengalir.
2 Tuangkan alkohol 70% di atas meja, ambil paper towel
kemudian bersihkan meja dengan gerakan searah
3 Letakkan dressing set diatas meja yang telah dibersihkan
4 Lakukan cuci tangan 6 langkah dan buka sterile dressing set
5 Lepaskan dressing lama dengan hati-hati dari perut pasien,
pegang dan arahkan kateternya ke bawah dengan satu tangan
dan perhatikan jangan sampai menarik kateternya
6 Lakukan cuci tangan dengan handrub
7 Periksa exit site dengan seksama dan pastikan tidak ada
perdarahan, cairan, kebocoran, eritema atau nyeri
8 Raba tunnel untuk memeriksa adanya nyeri tekan dan
pengerasan
9 Jika dicuriga terjadi infeksi, lakukan pemeriksaan kultur dari
cairan eksudat
10 Lakukan hand hygiene dengan handrub
11 Siapkan 3 kassa steril dan basahi secukupnya dengan povidone
iodine dengan seksama seka exit site dengan gerakan dari arah
dalam ke luar. Buang kassanya. Lakukan sebanyak 3 kali.
12 Siapkan 1 kassa steril dan dibasahi dengan normal saline 0,9%
dengan seksama seka exit site dengan gerakan dari arah dalam
ke luar. Buang kassanya.
 13 Keringkan exit site dengan kassa steril kering
14 Oleskan antibiotic cream pada exit site
15 Taruh kassa steril diatas exit site dan rekatkan dengan plester
untuk menahannya agar tidak lepas
16 Lakukan imobilisasi kateter
17 Lakukan cuci tangan 6 langkah
18 Bersihkan meja instrumen dan dokumentasikan kegiatan

Keterangan Penguji / Pembimbing

 0 = Tidak dilakukan
 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
 2 = Dilakukan dengan sempurna (.................................................)
Nilai = ( Nilai Total ) X 100 =...........................
24
 PEMBERIAN OBAT INTRA PERITONEAL

NAMA PESERTA :..................................................

KOMPETENSI : Pemberian Obat Intra Peritoneal

PENGERTIAN : Injeksi intra peritoneal melalui cairan Peritoneal Dialsisi (PD) merupakan pemberi
obat dengan cara memasukkan obat ke dalam cairan PD dengan menggunakan spuit.

TUJUAN : Obat yang disuntikkan dalam rongga peritonium sehingga diharapkan absorpsi obat
lebih cepat, sehingga respon terapi akan lebih cepat terlihat.

Nilai
NO ALAT DAN BAHAN
0 1 2
1 Cairan PD
2 Obat / terapi yang akan diberikan
3 Spuit sesuai dengan kebutuhan
4 Sarung tangan
5 Alkohol swab / povidone iodine
6 Sampah Non medis dan safety box
Nilai
NO PROSEDUR
0 1 2
1 Cek instruksi pengobatan.
2 Kenakan masker dan lakukan cuci tangan 6 langkah di air
mengalir.
3 Siapkan alat dan bahan untuk pemberian terapi
4 Lakukan cuci tangan dengan handrub
5 Gunakan sarung tangan
6 Bersihkan ujung ampul atau latek dengan alkohol atau povidone
iodine.untuk mengambil obat dan masukkan obat dari
ampul / vial ke spuit
7 Usap ujung port medicine dengan alkohol atau povidone iodine

8 Suntikkan obat melalui latek kemudian lakukan aspirasi untuk

mengecek jarum sudah masuk sempurna pada kantong cairan
dan masukkan obat kedalam cairan PD
8 Setelah obat masuk semua, segera cabut spuit lalu buang ke
tempat pembuangan.
 9 Goyang kantong dialisat beberapa kali untuk memastikan obat
tercampur secara merata
10 Bereskan alat-alat.
11 Lakukan hand hygiene.
12 Dokumentasi pemberian obat yang telah dilakukan.

Keterangan Penguji / Pembimbing

 0 = Tidak dilakukan
 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
 2 = Dilakukan dengan sempurna (.................................................)
Nilai = ( Nilai Total ) X 100 =...........................
18
 PEMERIKSAAN KLIRENS KT/V DAN CrCl CAPD

NAMA PESERTA :..................................................

KOMPETENSI : Pemeriksaan Klirens Kt/V Dan Crcl Capd

PENGERTIAN : Penilaian kliren ureum dan kreatinin mingguan yang dilakukan minimal setelah 4
minggu CAPD dimulai atau pada kondisi tertentu.

TUJUAN : Untuk mengetahui pencapaian adekuasi PD yang diberikan .

 Jika adekuasinya tidak tercapai perlu langkah perubahan progran PD
 Jika adekuasinya cukup program PD tinggal dilanjutkan
Nilai
NO ALAT DAN BAHAN
0 1 2
1 Spuit 5 cc 1 buah
2 Spuit 20 cc 1 buah
3 Gelas ukur 1 buah
4 Pot pemeriksaan 2 buah
5 Alkohol swab
6 Timbangan badan dan tinggi badan
7 Sarung tangan on
8 Cairan dianeal/twinbag 4 kantong (hari sebelumnya)
9 Formulir laboratorium
10 Masker
11 Tempat Sampah Medis ,Non medis dan Safety box
Nilai
NO PROSEDUR
0 1 2
1 Kenakan masker, lakukan cuci tangan 6 langkah, dan gunakan
sarung tangan on
2 Periksa berat badan dan tinggi badan pasien.
3 Siapkan spuit 5 cc dan alkohol swab dan ambil sampel darah. Beri
label nama, tanggal, dan jam untuk diperiksa serum BUN dan
kreatinin
4 Ukur volume masing-masing pada bad pembuangan cairan dialisat.
 5 Dengan menggunakan spuit 20 cc, ambil sampel cairan tiap
twinbag sebanyak 1%, kemudian campurkan keempat sampel
cairan tersebut ke dalam gelas ukur
6 Ambil sampel terakhir sebanyak 10 ml dari total campuran sampel
cairan tersebut, masukkan ke dalam tabung reaksi. Beri label nama,
tanggal, dan jam untuk diperiksa cairan BUN dan kreatinin
7 Ukur urine dan masukkan ke dalam pot pemeriksaan. Beri label
nama, tanggal, dan jam untuk diperiksa cairan BUN dan kreatinin
8 Lepaskan sarung tangan dan lakukan cuci tangan 6 langkah di air
mengalir
9 Lengkapi formulir laboratorium
10 Kirim 3 sampel (darah, urin, dialisat) ke laboratorium
11 Dokumentasikan tindakan
Keterangan Penguji / Pembimbing
 0 = Tidak dilakukan
 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
 2 = Dilakukan dengan sempurna (.................................................)
Nilai = ( Nilai Total ) X 100 =...........................
22
 PEMERIKSAAN PERITONEAL EQUILIBRIUM TEST (PET)

NAMA PESERTA :..................................................

KOMPETENSI : Pemeriksaan Peritoneal Equilibrium Test (PET )

PENGERTIAN : Penilaian tipe membrane dan respon ultrafiltrasi yang dilakukan minimal setelah 4
minggu CAPD dimulai, selanjutnya secara berkala setiap 6 bulan atau pada kondisi
tertentu.

TUJUAN : Untuk mengetahui jenis membran yang dimiliki oleh pasien , sehingga dosis peritoneal
dialysis dapat disesuaikan dan adekuasi dialysis dapat tercapai.

Nilai
NO ALAT DAN BAHAN
0 1 2
1 Spuit 5 cc 1 buah
2 Spuit 10 cc 4 buah
3 Pot pemeriksaan 3 buah
4 Cairan Dianeal 3 buah (dianeal 2,5% untuk PET, sisanya sesuai
kebutuhan)
6 Tiang infus
7 Timbangan
8 Handrub
9 Ultraclamp 1 buah
10 Minicaps 4 buah
11 Pengalas
12 Alkohol swab
13 Formulir laboratorium
14 Masker

Nilai
No PENATALAKSANAAN
0 1 2
1 Kenakan masker dan lakukan cuci tangan 6 langkah
2 Lakukan pergantian cairan. (SPO pergantian cairan CAPD)
Dengan posisi duduk, lakukan pengeluaran cairan lebih dari 20
menit dan catat volume drainasenya.
3 Baringkan pasien, masukkan 2000 ml cairan Dianeal 2,5% ke
pasien dengan rata-rata 400 ml per 2 menit total dalam 10 menit
masuk 2000 ml, pasien dianjurkan miring kanan dan miring kiri
(bila mampu) setiap pemasukan 400 ml cairan. Catat waktu
setelah semua cairan masuk. Ini adalah Zero Dwell Time
4 Pada jam 0 (Zero Dwell Time), dengan posisi pasien duduk,
alirkan 200 ml cairan ke dalam kantong pembuangan, campur
dengan cara membolak-balikan kantong 2-3 kali. Ambil sampel
cairan 10 ml. Tulis jam ke-0.
5 Masukkan kembali sisa cairan dalam kantong sebanyak 190 ml ke
rongga peritoneum pasien.
 6 Pada jam ke-2 dwell time, sambungkan dengan kantong Dianeal
yang baru, alirkan semua cairan baru dari kantong pengisian ke
kantong pembuangan. Turunkan kantong pengisian yang sudah
kosong ke bawah, lalu klem.
Buka twistclamp, keluarkan 200 ml cairan dari peritoneum ke
dalam kantong pengisian. campur dengan cara membolak-balikan
kantong 2-3 kali. Ambil sampel cairan 10 ml. Tulis jam ke-2.
7 Masukkan kembali sisa cairan dalam kantong sebanyak 190 ml ke
rongga peritoneum pasien.
8 Siapkan spuit 5 cc dan alkohol swab untuk ambil sampel darah.
Beri label nama, tanggal, jam dan tulis sampel darah jam ke-2.
9 Pada jam ke-4 dwell time, ganti cairan sesuai SPO pergantian
cairan (konsentrasi sesuai program pasien)
10 Alirkan semua cairan dialisat dari kantong pengeluaran ke
kantong pengisian. Campur cairan dengan membolak-balikan 2-3
kali, kemudian ambil sampel cairan sebanyak 10 ml, beri label
nama, tanggal, dan tulis jam ke-4.
11 Timbang kantong pembuangan dan catat volume drainasenya.
12 Lakukan cuci tangan 6 langkah
13 Isi formulir laboratorium untuk pemeriksaan BUN, kreatinin dan
glukosa untuk masing-masing jam ke-0, jam ke-2, sampel darah
jam ke-2, dan jam ke-4.
14 Bersihkan meja instrumen
15 Cuci tangan di air mengalir
16 Dokumentasikan kegiatan

Keterangan Penguji / Pembimbing

 0 = Tidak dilakukan
 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
 2 = Dilakukan dengan sempurna (.................................................)
Nilai = ( Nilai Total ) X 100 =...........................
30