RINGKASAN KONFIRMASI DIAGNOSA LAYANAN RAWAT JALAN

Bulan/Tahun : .......................................... Nama PUSKESMAS/PUSTU : .................................................Kecamatan : ........................................

Rujukan
Jenis Berat Tinggi Edema Masuk Konseling
Umur Cacat Tgl rawat RUTF PMT
No. Nama Lengkap Anak Desa Posyandu Kelamin LILA Badan Badan BB/TB (-,+,++,+ PGBM PMBA
(L/P) (bulan) (Y/T)* Datang (kg) (cm) ++) (Y/T) inap (Y/T) (Y/T) (Y/T)
(Y/T)
 RINGKASAN REGISTER LAYANAN RAWAT JALAN
DATA PRIBADI MASUK KELUAR

Edema Edema
Umur Cacat Tgl TB Kriteria Tgl BB TB Kriteria
No. Nomor Registrasi Nama Lengkap Desa Posyandu L/P LILA BB (kg) BB/TB (-,+,++, LILA BB/TB (-,+,++,
(bulan) (Y/T)* Masuk (cm) Masuk Keluar (kg) (cm) Keluar
+++) +++)