KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA KARTU KONTRO

IBU _________________________ IBU ________

HAMIL Buku KIA : TB : …..... Cm NO URUT REG. : HAMIL Buku KIA : TB :

NAMA / NIK : GOLDA & Rhesus : NO URUT KK : NAMA / NIK :

TGL LAHIR / UMUR : HPHT : NO. JKN : TGL LAHIR / UMUR :

HPHT : Riwayat Komplikasi Maternal: HPHT :

GOLDA & Rhesus : NAMA SUAMI : TAKSIRAN PERSALINAN: GOLDA & Rhesus :

DETEKSI STATUS DETEKSI STATUS

GIZI
PEMERIKSAAN PELAYANAN / PEMBERIAN GIZI

USIA USIA
JADWAL
KEHAMILAN Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) JADWAL
KEHAMILAN Pemeriksaan Fisik
POSYANDU TT / POSYANDU
(Minggu) TTD / PMT (Minggu)
BB (Kg) LiLa (cm) Letak Status ASPIRIN
PEMULIHAN
RUJUK BB (Kg) LiLa (cm)
TFU DJJ Protein FE (90) TFU DJJ
TD Janin (I / Hb GDS H S HB TT TD
(Cm) (dpm) Urin (Cm) (dpm)
E)

CATATAN CATATAN
KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA
_________________________
…..... Cm NO URUT REG. :

GOLDA & Rhesus : NO URUT KK :

HPHT : NO. JKN :

Riwayat Komplikasi Maternal:

NAMA SUAMI : TAKSIRAN PERSALINAN:

PEMERIKSAAN TINDAKAN / PEMBERIAN

Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR )

TT /
TTD / PMT
Letak Status ASPIRIN
PEMULIHAN
RUJUK
Protein FE (90)
Janin (I / Hb GDS H S HB TT
Urin
E)
LANGKAH 1 BUKU REGISTRASI POSYANDU KELUARGA
REGISTRASI SASARAN IBU HAMIL
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS IBU HAMIL KEHADIRAN DI POSYANDU

NO
NO
URUT
NAMA JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL
URUT
KK NAMA IBU HAMIL
TGL
GOLDA HPHT
GRA- NIK IBU NO JKN IBU SUAMI
LAHIR VIDA HAMIL HAMIL USIA USIA USIA USIA USIA USIA USIA
BUKU BUKU BUKU BUKU BUKU BUKU BUKU
KEHAMILAN HADIR KEHAMILAN HADIR KEHAMILAN HADIR KEHAMILAN HADIR KEHAMILAN HADIR KEHAMILAN HADIR KEHAMILAN
KIA KIA KIA KIA KIA KIA KIA
(MINGGU) (MINGGU) (MINGGU) (MINGGU) (MINGGU) (MINGGU) (MINGGU)
U REGISTRASI POSYANDU KELUARGA
SASARAN IBU HAMIL

KEHADIRAN DI POSYANDU
JUL AUG SEP OCT NOV DES
USIA USIA USIA USIA USIA
BUKU BUKU BUKU BUKU BUKU
HADIR KEHAMILAN HADIR KEHAMILAN HADIR KEHAMILAN HADIR KEHAMILAN HADIR KEHAMILAN HADIR
KIA KIA KIA KIA KIA
(MINGGU) (MINGGU) (MINGGU) (MINGGU) (MINGGU)
LANGKAH 2 BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSY
PENIMBANGAN & PENGUKURAN SASARAN IBU HAMIL
NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

IDENTITAS IBU HAMIL HASIL PENIMBANGAN

NO JAN FEB MARET A
NO
URUT
URUT UMUR
KK NAMA IBU HAMIL HPHT USIA USIA USIA USIA
(TAHUN) HAMIL BB TB LiLa HAMIL BB TB LiLa HAMIL BB TB LiLa HAMIL
(MGG) (MGG) (MGG) (MGG)
PENIMBANGAN
LANGKAH 2 & PENGUKURAN POSYANDU KELUARGA BUKU HA
PENIMBANGAN & PENGUKURAN SAS
NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

HASILIBU
IDENTITAS PENIMBANGAN
HAMIL & PENGUKURAN
NO APRIL MEI JUNI JULI
NO
URUT
URUT UMUR
KK NAMA IBU HAMIL HPHT USIA USIA USIA
(TAHUN) BB TB LiLa HAMIL BB TB LiLa HAMIL BB TB LiLa HAMIL BB
(MGG) (MGG) (MGG)
LANGKAH 2 BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSYANDU K
PENIMBANGAN & PENGUKURAN SASARAN IBU HAMIL
NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

IDENTITAS IBU HAMIL HASIL PENIMBANGAN & PENG

NO JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
NO
URUT
URUT UMUR
KK NAMA IBU HAMIL HPHT USIA USIA USIA
(TAHUN) TB LiLa HAMIL BB TB LiLa HAMIL BB TB LiLa HAMIL BB TB
(MGG) (MGG) (MGG)
PENIMBANGAN & PENGUKURAN
LANGKAH 2 POSYANDU KELUARGA
PENIMBANGAN & PENGUKURAN

NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

HASILIDENTITAS
PENIMBANGAN
IBU HAMIL & PENGUKURAN
NO OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
NO
URUT
URUT UMUR
KK NAMA IBU HAMIL HPHT USIA USIA
(TAHUN) LiLa HAMIL BB TB LiLa HAMIL BB TB LiLa
(MGG) (MGG)
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN & SKRINING DI POSYANDU KELUARGA
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN IBU HAMIL
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS IBU HAMIL JAN FEB

GIZI SKRINING GIZI SKRINING
NO
NO
URUT
URUT USIA KE- Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) USIA KE- Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA (
KK UMUR
NAMA IBU HAMIL HPHT HAMILAN HAMILAN
(TAHUN) (MINGGU) KENAIKA (MINGGU) KENAIKA
KEK Letak KEK Letak
N BB (KG) TFU DJJ Protei N BB (KG) TFU DJJ Protei
TD Janin (I Hb GDS H S HB TD Janin (I Hb GDS H
(Cm) (dpm) n Urin (Cm) (dpm) n Urin
/ E) / E)
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN & SKRINING DI POSY
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN IBU HAMIL
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

FEB
IDENTITAS IBU HAMIL MARET APRIL
SKRINING GIZI SKRINING GIZI SKRINING
NO
NO
URUT
URUT PPIA ( R / NR ) USIA KE- Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) USIA KE- Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium
KK UMUR
NAMA IBU HAMIL HPHT HAMILAN HAMILAN
(TAHUN) (MINGGU) KENAIKA (MINGGU) KENAIKA
KEK Letak KEK Letak
N BB (KG) TFU DJJ Protei N BB (KG) TFU DJJ
S HB TD Janin (I Hb GDS H S HB TD Janin (I Hb GDS
(Cm) (dpm) n Urin (Cm) (dpm)
/ E) / E)
PENCATATAN
LANGKAH 3 & SKRINING DI POSYANDU KELUARGA
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

APRIL
IDENTITAS IBU HAMIL MEI JUNI
SKRINING GIZI SKRINING GIZI S
NO
NO
URUT
URUT Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) USIA KE- Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) USIA KE- Pemeriksaan Fisik
KK UMUR
NAMA IBU HAMIL HPHT HAMILAN HAMILAN
(TAHUN) (MINGGU) KENAIKA (MINGGU) KENAIKA
KEK Letak KEK Letak
Protei N BB (KG) TFU DJJ Protei N BB (KG) TFU DJJ
H S HB TD Janin (I Hb GDS H S HB TD Janin (I
n Urin (Cm) (dpm) n Urin (Cm) (dpm)
/ E) / E)
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN & SKRINING DI POSYANDU KELUARGA
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN IBU HAMIL
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

JUNI
IDENTITAS IBU HAMIL JULI AG
SKRINING GIZI SKRINING GIZI
NO
NO
URUT
URUT Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) USIA KE- Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) USIA KE- Pemeriksaa
KK UMUR
NAMA IBU HAMIL HPHT HAMILAN HAMILAN
(TAHUN) (MINGGU) KENAIKA (MINGGU) KENAIKA
KEK Letak KEK
Protei N BB (KG) TFU DJJ Protei N BB (KG) TFU
Hb GDS H S HB TD Janin (I Hb GDS H S HB TD
n Urin (Cm) (dpm) n Urin (Cm)
/ E)
LANGKAH 3 BUKU PENCATAT
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN IBU H
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS IBU HAMIL AGUSTUS SEPTEMBER

SKRINING GIZI SKRINING GIZI
NO
NO
URUT
URUT USIA KE- USIA KE-
KK UMUR Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR )
NAMA IBU HAMIL HPHT HAMILAN HAMILAN
(TAHUN) (MINGGU) KENAIKA (MINGGU) KENAIKA
Letak KEK Letak KEK
DJJ Protei N BB (KG) TFU DJJ Protei N BB (KG)
Janin (I Hb GDS H S HB TD Janin (I Hb GDS H S HB
(dpm) n Urin (Cm) (dpm) n Urin
/ E) / E)
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN & SKRINING DI POSYANDU KELUARGA
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN IBU HAMIL
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS IBU HAMIL OKTOBER NOVEMBER

SKRINING GIZI SKRINING
NO
NO
URUT
URUT Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) USIA KE- Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) USIA KE-
KK UMUR
NAMA IBU HAMIL HPHT HAMILAN HAMILAN
(TAHUN) (MINGGU) KENAIKA (MINGGU)
Letak KEK Letak
TFU DJJ Protei N BB (KG) TFU DJJ Protei
TD Janin (I Hb GDS H S HB TD Janin (I Hb GDS H S HB
(Cm) (dpm) n Urin (Cm) (dpm) n Urin
/ E) / E)
LANGKAH 3
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS IBU HAMIL DESEMBER

GIZI SKRINING
NO
NO
URUT
URUT UMUR Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR )
KK NAMA IBU HAMIL HPHT
(TAHUN) KENAIKA
KEK Letak
N BB (KG) TFU DJJ Protei
TD Janin (I Hb GDS H S HB
(Cm) (dpm) n Urin
/ E)
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN (LANGKAH 4)
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK KONSELING & PELAYANAN

SASARAN IBU HAMIL

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

JANUARI
IDENTITAS IBU HAMIL
GIZI SKRINING PELAYANAN GIZI
NO
NO
URUT USIA KE- USIA KE-
URUT Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) KON-
KK HAMILAN MAP RUJUK TT / HAMILAN
UMUR KENAIKAN SELING TTD / KENAIKAN BB
NAMA IBU HAMIL HPHT (MINGGU) KEK BB (N / T) Letak Protein Status
FE (90)
ASPIRIN (MINGGU) KEK
(N / T)
(THN) TD TFU DJJ Hb GDS TT
Janin (I Urin H S HB
(N/T) (N/T) (N/T) (Anemia) (N/T)
/ E) (N/T)
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN (LANGKAH 4
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK KONSELING & PELAYANAN

SASARAN IBU HAMIL

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

FEBRUARI
IDENTITAS IBU HAMIL
SKRINING PELAYANAN GIZI SK
NO
NO
URUT USIA KE-
URUT Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) KON- Pemeriksaan Fisik
KK MAP RUJUK TT / HAMILAN
UMUR SELING TTD / KENAIKAN BB
NAMA IBU HAMIL HPHT Letak Protein Status ASPIRIN (MINGGU) KEK Letak
(THN) TD TFU DJJ Hb GDS FE (90) (N / T) TD TFU DJJ
Janin (I Urin H S HB TT Janin (I
(N/T) (N/T) (N/T) (Anemia) (N/T) (N/T) (N/T) (N/T)
/ E) (N/T) / E)
BUKU
LANGKAH
PENCATATAN
4 (LANGKAH 4)
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

MARET APRIL
IDENTITAS IBU HAMIL
SKRINING PELAYANAN GIZI SKRINING
NO
NO
URUT USIA KE-
URUT Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) KON- Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R
KK MAP RUJUK TT / HAMILAN
UMUR SELING TTD / KENAIKAN BB
NAMA IBU HAMIL HPHT Protein Status ASPIRIN (MINGGU) KEK Letak Protein
(THN) Hb GDS FE (90) (N / T) TD TFU DJJ Hb GDS
Urin H S HB TT Janin (I Urin H
(Anemia) (N/T) (N/T) (N/T) (N/T) (Anemia) (N/T)
(N/T) / E) (N/T)
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN (LANGKAH 4)
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK KONSELING & PELAYANAN

SASARAN IBU HAMIL

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

APRIL MEI
IDENTITAS IBU HAMIL
SKRINING PELAYANAN GIZI SKRINING
NO
NO
URUT USIA KE-
URUT PPIA ( R / NR ) KON- Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) KON-
KK MAP RUJUK TT / HAMILAN MAP
UMUR SELING TTD / KENAIKAN BB SELING
NAMA IBU HAMIL HPHT Status ASPIRIN (MINGGU) KEK Letak Protein
(THN) FE (90) (N / T) TD TFU DJJ Hb GDS
S HB TT Janin (I Urin H S HB
(N/T) (N/T) (N/T) (Anemia) (N/T)
/ E) (N/T)
LANGKAH 4
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

MEI JUNI
IDENTITAS IBU HAMIL
PELAYANAN GIZI SKRINING PELAYANAN
NO
NO
URUT USIA KE-
URUT Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) KON-
KK RUJUK TT / HAMILAN MAP RUJUK TT /
UMUR TTD / KENAIKAN BB SELING TTD /
NAMA IBU HAMIL HPHT Status ASPIRIN (MINGGU) KEK Letak Protein Status ASPIRIN
(THN) FE (90) (N / T) TD TFU DJJ Hb GDS FE (90)
TT Janin (I Urin H S HB TT
(N/T) (N/T) (N/T) (Anemia) (N/T)
/ E) (N/T)
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN (LANGKAH 4)
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK KONSELING & PELAYANAN

SASARAN IBU HAMIL

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

JULI
IDENTITAS IBU HAMIL
GIZI SKRINING PELAYANAN GIZI
NO
NO
URUT USIA KE- USIA KE-
URUT Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) KON-
KK HAMILAN MAP RUJUK TT / HAMILAN
UMUR KENAIKAN BB SELING TTD / KENAIKAN BB
NAMA IBU HAMIL HPHT (MINGGU) KEK (N / T) Letak Protein Status
FE (90)
ASPIRIN (MINGGU) KEK
(N / T)
(THN) TD TFU DJJ Hb GDS TT
Janin (I Urin H S HB
(N/T) (N/T) (N/T) (Anemia) (N/T)
/ E) (N/T)
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN (LANGKAH
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK KONSELING & PELAYANAN

SASARAN IBU HAMIL

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

AGUSTUS
IDENTITAS IBU HAMIL
SKRINING PELAYANAN GIZI SK
NO
NO
URUT USIA KE-
URUT Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) KON- Pemeriksaan Fisik
KK MAP RUJUK TT / HAMILAN
UMUR SELING TTD / KENAIKAN BB
NAMA IBU HAMIL HPHT Letak Protein Status ASPIRIN (MINGGU) KEK Letak
(THN) TD TFU DJJ Hb GDS FE (90) (N / T) TD TFU DJJ
Janin (I Urin H S HB TT Janin (I
(N/T) (N/T) (N/T) (Anemia) (N/T) (N/T) (N/T) (N/T)
/ E) (N/T) / E)
BUKU
LANGKAH
PENCATATAN
4 (LANGKAH 4)
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

SEPTEMBER OKTOBER
IDENTITAS IBU HAMIL
SKRINING PELAYANAN GIZI SKRINING
NO
NO
URUT USIA KE-
URUT Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) KON- Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R
KK MAP RUJUK TT / HAMILAN
UMUR SELING TTD / KENAIKAN BB
NAMA IBU HAMIL HPHT Protein Status ASPIRIN (MINGGU) KEK Letak Protein
(THN) Hb GDS FE (90) (N / T) TD TFU DJJ Hb GDS
Urin H S HB TT Janin (I Urin H
(Anemia) (N/T) (N/T) (N/T) (N/T) (Anemia) (N/T)
(N/T) / E) (N/T)
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN (LANGKAH 4)
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK KONSELING & PELAYANAN

SASARAN IBU HAMIL

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

OKTOBER NOVEMBER
IDENTITAS IBU HAMIL
SKRINING PELAYANAN GIZI SKRINING
NO
NO
URUT USIA KE-
URUT PPIA ( R / NR ) KON- Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) KON-
KK MAP RUJUK TT / HAMILAN MAP
UMUR SELING TTD / KENAIKAN BB SELING
NAMA IBU HAMIL HPHT Status ASPIRIN (MINGGU) KEK Letak Protein
(THN) FE (90) (N / T) TD TFU DJJ Hb GDS
S HB TT Janin (I Urin H S HB
(N/T) (N/T) (N/T) (Anemia) (N/T)
/ E) (N/T)
LANGKAH 4
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

NOVEMBER DESEMBER
IDENTITAS IBU HAMIL
PELAYANAN GIZI SKRINING PELAYANAN
NO
NO
URUT USIA KE-
URUT Pemeriksaan Fisik Tes Laboratorium PPIA ( R / NR ) KON-
KK RUJUK TT / HAMILAN MAP RUJUK TT /
UMUR TTD / KENAIKAN BB SELING TTD /
NAMA IBU HAMIL HPHT Status ASPIRIN (MINGGU) KEK Letak Protein Status ASPIRIN
(THN) FE (90) (N / T) TD TFU DJJ Hb GDS FE (90)
TT Janin (I Urin H S HB TT
(N/T) (N/T) (N/T) (Anemia) (N/T)
/ E) (N/T)
 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU
LANGKAH 5 KELUARGA (REKAPAN ABSOLUT)
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022

NAMA POSYANDU : SASARAN :

ALAMAT : BUMIL :

JAN FEB MARET APRIL

NO
JENIS PELAYANAN / USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHA
PEMANTAUAN
1-13 14-27 28-41 1-13 14-27 28-41 1-13 14-27 28-41 1-13 14-27 28-41 1-13
Total Total Total Total
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 BUKU KIA
5 K1
6 K4
7 K6
B. STATUS GIZI
1 BMI < 17 (SANGAT KURUS)
2 BMI 17 - 18.5 (KURUS)
3 BMI 18.5 - 25 (NORMAL)
4 BMI .25 - 27 (GEMUK)
5 BMI > 27 (OBESITAS)
6 KENAIKAN BERAT BADAN
SESUAI TARGET
TIDAK SESUAI
9 KEK
C. TANDA BAHAYA KEHAMILAN
TD > 140 /90

1 ANEMIA
2 PROTEN URIN +
3 GDS TINGGI
4 H
5 S
6 HB
7 MAP ≥ 90 mmHg
D. RUJUK
CATATAN & RENCANA
INTERVENSI

Nama BUMIL yang Perlu DIPANTAU

(Komplikasi Kehamilan) 1 2 2 2 2

2 3 3 3 3

4 4 4 4 4
 JAN FEB MARET APRIL
NO
JENIS PELAYANAN / USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHA
PEMANTAUAN
1-13 14-27 28-41 1-13 14-27 28-41 1-13 14-27 28-41 1-13 14-27 28-41 1-13
Total Total Total Total
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
Nama BUMIL yang dirujuk (USG) ke
Puskesmas (TW1 & TW3): 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4
Nama Ibu Hamil dgn Perkiraan
Persalinan Bulan Depan 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4
 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU REKA
LANGKAH 5 KELUARGA (REKAPAN ABSOLUT) K
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022

NAMA POSYANDU SASARAN :

ALAMAT BUMIL :

MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMB

NO
JENIS PELAYANAN / KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN
USIA
PEMANTAUAN
14-27 28-41 1-13 14-27 28-41 1-13 14-27 28-41 1-13 14-27 28-41 1-13 14-27
Total Total Total Total
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 BUKU KIA
5 K1
6 K4
7 K6
B. STATUS GIZI
1 BMI < 17 (SANGAT KURUS)
2 BMI 17 - 18.5 (KURUS)
3 BMI 18.5 - 25 (NORMAL)
4 BMI .25 - 27 (GEMUK)
5 BMI > 27 (OBESITAS)
6 KENAIKAN BERAT BADAN
SESUAI TARGET
TIDAK SESUAI
9 KEK
C. TANDA BAHAYA KEHAMILAN
TD > 140 /90

1 ANEMIA
2 PROTEN URIN +
3 GDS TINGGI
4 H
5 S
6 HB
7 MAP ≥ 90 mmHg
D. RUJUK
CATATAN & RENCANA
INTERVENSI

Nama BUMIL yang Perlu DIPANTAU

(Komplikasi Kehamilan) 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4
 MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMB
NO
JENIS PELAYANAN / KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN
USIA
PEMANTAUAN
14-27 28-41 1-13 14-27 28-41 1-13 14-27 28-41 1-13 14-27 28-41 1-13 14-27
Total Total Total Total
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
Nama BUMIL yang dirujuk (USG) ke
Puskesmas (TW1 & TW3): 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4
Nama Ibu Hamil dgn Perkiraan
Persalinan Bulan Depan 1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3 3
 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU
LANGKAH 5 KELUARGA (REKAPAN ABSOLUT)
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022

NAMA POSYANDU SASARAN

ALAMAT BUMIL

SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

NO
JENIS PELAYANAN /
USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu)
PEMANTAUAN
28-41 1-13 14-27 28-41 1-13 14-27 28-41 1-13 14-27 28-41
Total Total Total Total
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 BUKU KIA
5 K1
6 K4
7 K6
B. STATUS GIZI
1 BMI < 17 (SANGAT KURUS)
2 BMI 17 - 18.5 (KURUS)
3 BMI 18.5 - 25 (NORMAL)
4 BMI .25 - 27 (GEMUK)
5 BMI > 27 (OBESITAS)
6 KENAIKAN BERAT BADAN
SESUAI TARGET
TIDAK SESUAI
9 KEK
C. TANDA BAHAYA KEHAMILAN
TD > 140 /90

1 ANEMIA
2 PROTEN URIN +
3 GDS TINGGI
4 H
5 S
6 HB
7 MAP ≥ 90 mmHg
D. RUJUK
CATATAN & RENCANA
INTERVENSI

Nama BUMIL yang Perlu DIPANTAU

2
(Komplikasi Kehamilan) 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4
 SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
NO
JENIS PELAYANAN /
USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu) USIA KEHAMILAN (Minggu)
PEMANTAUAN
28-41 1-13 14-27 28-41 1-13 14-27 28-41 1-13 14-27 28-41
Total Total Total Total
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
Nama BUMIL yang dirujuk (USG) ke
1
Puskesmas (TW1 & TW3): 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4
Nama Ibu Hamil dgn Perkiraan
Persalinan Bulan Depan 1 1 1

2 2 2

3 3 3 3
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA ( ABSOLUT )

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022

NAMA POSYANDU
ALAMAT
JAN FEB MA
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 JAN FEB MA
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
 LANGKAH 5
SYANDU KELUARGA ( ABSOLUT )

VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
MARET APRIL MEI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 MARET APRIL MEI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING