Anda di halaman 1dari 2

TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK)

PENDAMPINGAN IBU PASCA PERSALINAN


KECAMATAN :

KELURAHAN : LEMBAR 1
DATA BAYI SAAT LAHIR

PENDAM PENGGUNA TANDA


NAMA LENGKAP KBPP JENIS UMUR DALAM ASFIKSIA / BERAT ASI
NO RW RT PINGAN NIK JENIS PANJANG LINGKAR IMUNISASI
(SESUAI KTP) KBPP TGL LAHIR KANDUNGAN ANAK GAGAL BADAN EKSKLUSIF
KE- KELAMIN BADAN KEPALA
(HH/BB/TTTT) KE- NAFAS BAYI
(L/P) BAYI (CM) BAYI (CM)
(GRAM)
YA TDK MATURE PREMATURE YA TDK YA TDK YA TDK
TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK) KECAMATAN TALLO
PENDAMPINGAN IBU PASCA PERSALINAN

LEMBAR 2
KONDISI BALITA SAAT INI

CATATAN TPK JENIS PANJANG / PEMBERIAN KURVA PERTUMBUHAN (BUKU KIA / KMS) KURVA PERKEMBANGAN (KKA) IMUNISASI DASAR LENGKAP
USIA SAAT BERAT ASI EKSKLUSIF
KELAMIN TINGGI
INI (BULAN) BADAN (KG)
(L/P) BADAN (CM)
YA TDK SESUAI TDK SESUAI TIDAK TAHU SESUAI TDK SESUAI TIDAK TAHU LENGKAP TDK LENGKAP

Anda mungkin juga menyukai