PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DORO II
Jln. Raya Larikan–Doro Kode Pos 51191 Telepon 0285 3320494
e–mail: puskesmas_dorodua@yahoo.co.id

PANDU PTM
Nama : Alamat :
Tanggal Lahir : Nomor HP :

Riwayat PTM
Faktor Resiko PTM Pemeriksaan Antropometri
Riw Riw Diri
PTM
Keluarga sendiri

Merokok : Y/T DM Sistole : mmHg

Kurang Aktifitas Fisik : Y/T HT Diastole : mmHg

Gula Berlebihan : Y / T JANTUNG TB : cm

Garam Berebihan : Y / T STROKE BB : kg

Lemak Berlebihan : Y / T ASMA LP : cm

Kurang Makan Buah dan

: Y / T KANKER IMT : kg/m2
Sayur

Konsumsi Alkohol : Y / T Kolesterol Tinggi PUMA :

Benjolan Payudara SRQ 20 :

 MATA
Gangguan Pengelihatan Rekomendasi Paraf, Tgl
Kanan Kiri
Katarak
Kelainan Refraksi

Telinga
Gangguan Pendengaran Rekomendasi Paraf, Tgl
Kanan Kiri

Tuli Kongenital
OMSK / Congek
Serumen

IVA dan SADANIS Hasil Pemeriksaan Paraf, Tgl

Hasil IVA Positif / Negatif / Curiga Kanker
Tindak Lanjut Krioterapi / Rujuk
Hasil SADANIS Benjolan / Tidak Ada Benjolan / Curiga Kanker
Tindak Lanjut Rujuk

UBM Hasil Pemeriksaan Paraf, Tgl

Konseling ke- 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6
CAR CAR 3 / CAR 6 / CAR 9
Rujuk UBM Ya / Tidak
Kondisi DO / Kambuh / Sukses
 GDS Chol AU TGA Chol Total Paraf, Tgl
Hasil Laboratorium

Paraf, Tgl
Charta :

Rekomendasi Dokter :
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DORO II
Jln. Raya Larikan–Doro Kode Pos 51191 Telepon 0285 3320494
e–mail: puskesmas_dorodua@yahoo.co.id
PANDU PTM

Nama : Alamat :
Tanggal Lahir : NIK :

Riwayat PTM
Pemeriksaan Antropometri Faktor Resiko PTM HASIL LABORATORIUM
PTM Riw Keluarga Riw Diri sendiri

Sistole : mmHg Merokok : Y / T DM GDS :

Diastole : mmHg Kurang Aktifitas Fisik : Y / T HT CHOL :

TB : cm Gula Berlebihan : Y / T JANTUNG AU :

BB : kg Garam Berebihan : Y / T STROKE Chol Total :

LP : cm Lemak Berlebihan : Y / T ASMA TGA :

IMT : kg/m2 Kurang Makan Buah dan Sayur : Y / T KANKER Tanggal :

PUMA : Konsumsi Alkohol : Y / T Kolesterol Tinggi Paraf :

Benjolan
SRQ 20 :
Payudara

MATA
Gangguan Pengelihatan Rekomendasi Paraf, Tgl
Kanan Kiri

Katarak

Kelainan Refraksi

Telinga
Gangguan Pendengaran Rekomendasi Paraf, Tgl
Kanan Kiri

Tuli Kongenital

OMSK / Congek

Serumen

GDS Chol AU TGA Chol Total Paraf, Tgl

Hasil Laboratorium

Charta : Paraf, Tgl

Rekomendasi Dokter :

Konseling Gizi : Paraf, Tgl

KIE :
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DORO II
Jln. Raya Larikan–Doro Kode Pos 51191 Telepon 0285 3320494
e–mail: puskesmas_dorodua@yahoo.co.id

PANDU PTM
Nama : Alamat :
Tanggal Lahir : NIK :

Riwayat PTM
Pemeriksaan Antropometri Faktor Resiko PTM Riw Riw Diri HASIL LABORATORIUM
PTM
Keluarga sendiri
Sistole : mmHg Merokok : Y / T DM GDS :
Diastole : mmHg Kurang Aktifitas Fisik : Y / T HT CHOL :
TB : cm Gula Berlebihan : Y / T JANTUNG AU :
BB : kg Garam Berebihan : Y / T STROKE Chol Total :
LP : cm Lemak Berlebihan : Y / T ASMA TGA :
Kurang Makan Buah
IMT : kg/m2 : Y/ T KANKER Tanggal :
dan Sayur
Kolesterol
PUMA : Konsumsi Alkohol : Y/ T Paraf :
Tinggi
Benjolan
SRQ 20 :
Payudara

MATA
Gangguan Pengelihatan Rekomendasi Paraf, Tgl
Kanan Kiri
Katarak
Kelainan Refraksi

Telinga
Gangguan Pendengaran Rekomendasi Paraf, Tgl
Kanan Kiri
Tuli Kongenital
OMSK / Congek
Serumen

GDS Chol AU TGA Chol Total Paraf, Tgl

Hasil Laboratorium

Charta : Paraf, Tgl

Rekomendasi Dokte:

Konseling Gizi : Paraf, Tgl

KIE :
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DORO II
Jln. Raya Larikan–Doro Kode Pos 51191 Telepon 0285 3320494
e–mail: puskesmas_dorodua@yahoo.co.id

PANDU PTM
Nama : Alamat :
Tanggal Lahir : NIK :

Riwayat PTM
Pemeriksaan Antropometri Faktor Resiko PTM Riw Riw Diri HASIL LABORATORIUM
PTM
Keluarga sendiri
Sistole : mmHg Merokok : Y / T DM GDS :
Diastole : mmHg Kurang Aktifitas Fisik : Y / T HT CHOL :
TB : cm Gula Berlebihan : Y / T JANTUNG AU :
BB : kg Garam Berebihan : Y / T STROKE Chol Total :
LP : cm Lemak Berlebihan : Y / T ASMA TGA :
Kurang Makan Buah
IMT : kg/m2 : Y/ T KANKER Tanggal :
dan Sayur
Kolesterol
PUMA : Konsumsi Alkohol : Y/ T Paraf :
Tinggi
Benjolan
SRQ 20 :
Payudara

MATA
Gangguan Pengelihatan Rekomendasi Paraf, Tgl
Kanan Kiri
Katarak
Kelainan Refraksi

Telinga
Gangguan Pendengaran Rekomendasi Paraf, Tgl
Kanan Kiri
Tuli Kongenital
OMSK / Congek
Serumen

GDS Chol AU TGA Chol Total Paraf, Tgl

Hasil Laboratorium

Charta : Paraf, Tgl

Rekomendasi Dokte:

Konseling Gizi : Paraf, Tgl

KIE :
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DORO II
Jln. Raya Larikan–Doro Kode Pos 51191 Telepon 0285 3320494
e–mail: puskesmas_dorodua@yahoo.co.id

PANDU PTM
Nama : Alamat :
Tanggal Lahir : NIK :

Riwayat PTM
Pemeriksaan Antropometri Faktor Resiko PTM Riw Riw Diri HASIL LABORATORIUM
PTM
Keluarga sendiri
Sistole : mmHg Merokok : Y / T DM GDS :
Diastole : mmHg Kurang Aktifitas Fisik : Y / T HT CHOL :
TB : cm Gula Berlebihan : Y / T JANTUNG AU :
BB : kg Garam Berebihan : Y / T STROKE Chol Total :
LP : cm Lemak Berlebihan : Y / T ASMA TGA :
Kurang Makan Buah
IMT : kg/m2 : Y/ T KANKER Tanggal :
dan Sayur
Kolesterol
PUMA : Konsumsi Alkohol : Y/ T Paraf :
Tinggi
Benjolan
SRQ 20 :
Payudara

MATA
Gangguan Pengelihatan Rekomendasi Paraf, Tgl
Kanan Kiri
Katarak
Kelainan Refraksi

Telinga
Gangguan Pendengaran Rekomendasi Paraf, Tgl
Kanan Kiri
Tuli Kongenital
OMSK / Congek
Serumen

GDS Chol AU TGA Chol Total Paraf, Tgl

Hasil Laboratorium

Charta : Paraf, Tgl

Rekomendasi Dokte:

Konseling Gizi : Paraf, Tgl

KIE :