FORMULIR SKRINNING POSBINDU PTM

POSYANDU PURBORETNO RW 04 DESA KEBONAGUNG

*Status: Menikah (M)/ Belum Menikah (B)/ Janda (J)/ Duda (D) *Kategori Tekanan Darah
*Riwayat PTM: Ya (Y)/ Tidak (T) *IMT: Lebih (L)/ Normal
*JK (Jenis Kelamin): Laki-laki (L)/ Perempuan (P) *Obesitas: Ya (jika lingka
*Kategori Hasil Pemeriksa

Tgl Alamat Riwayat PTM Pada Diri Sendiri Riw

NIK No BPJS/KIS/ASKES Nama Pasien Tanggal lahir JK Agama Pendidikan Pekerjaan Status
Pemeriksaan RT/RW Diabetes HT Jantung Stroke
 FORMULIR SKRINNING POSBINDU PTM
POSYANDU PURBORETNO RW 04 DESA KEBONAGUNG

*Kategori Tekanan Darah: Normal (N) jika S<130,D<80 / Hipertensi (H) jika S>130, D>80
*IMT: Lebih (L)/ Normal (N)/ Kurang (K)
*Obesitas: Ya (jika lingkar perut >126cm) / Tidak (T)
*Kategori Hasil Pemeriksaan GD: Normal (N) <200 / Tinggi (T) >200

Riwayat PTM Pada Diri Sendiri Tekanan Darah Tinggi Berat Lingkar Hasil Pemeriksaan GD Hasil Pemeriksaan Gangguan Gangguan
Merokok IMT Obesitas
Asma Kanker Kolesterol Benjolan PD S/D Kategori Badan Badan Perut Angka Kategori Kolesterol Penglihatan Pendengaran