PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI KAB.

LOMBOK BARAT
PEMERIKSAAN TAHAP PERTAMA

PEMERIKSAAN TAHAP KEDUA

No. Porsi : J. Kel/ Umur :

Nama JH : Alamat :

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan :
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter :
Darah TInggi YA/ TDK Eksem YA/ TDK
Tempat Pemeriksaan :
Stroke YA/ TDK Alergi YA/ TDK
Istithaah :MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung YA/ TDK Kusta YA/ TDK
KESEHATAN_HAJI
Batuk Lama YA/ TDK HIV /.AIDS YA/ TDK
I. Anamnesa
Batuk Lama YA/ TDK Gangguan Jiwa YA/ TDK
1. Keluhan Medis Saat ini Berdarah

Asma YA/ TDK Keganasan YA/ TDK

Hipertiroid YA/ TDK Kencing Manis YA/ TDK

CRF/Gagal Ginjal YA/ TDK

2. Riwayat Penyakit II. Pemeriksaan Fisik PERTAMA KEDUA

Penyakit Status Penyakit Status Nadi 80 kali/menit

Darah Tinggi YA/ TDK Appendicitis YA/ TDK Pernafasan 20 kali/menit

Batuk Lama YA/ TDK Piouri YA/ TDK Tekanan Darah (Sistol) 120

Hiperthiroid YA/ TDK Hematochezia YA/ TDK Tekanan Darah (Distol) 80

Malaria YA/ TDK Tumor YA/ TDK Suhu 36 C

Gangguan Jiwa YA/ TDK Sakit Jantung YA/ TDK Tinggi Badan 170 cm

Stroke YA/ TDK Asma YA/ TDK Berat Badan 77 kg

Hemoptoe YA/ TDK Gastiris YA/ TDK Lingkar Pinggang 97 cm

Kencing Manis YA/ TDK Urolitiasis YA/ TDK Kekuatan Otot 4

Hematuria YA/ TDK Allergic YA/ TDK IMT 26.6 (kg/m2)

Eksem YA/ TDK Kusta YA/ TDK Reflek Positif
Haemorroid YA/ TDK Keganasan YA/ TDK K Status
Pemeriksaan PERTAMA Keterangan
KEDUA
Epilepsi YA/ TDK CKD/Gagal Ginjal YA/ TDK Kepala : Normal/ Tdk normal
Normal/ tidak
3. Riwayat Kebiasaan Mata : Normal
Normal/ tidak
Kebiasaan Status Telinga : Normal
Normal/ tidak
Merokok YA/ TDK Hidung : Normal
Normal/ tidak
Minum Alkohol YA/ TDK Tenggorokan : Normal
Normal/ tidak
Menyalahgunakan Narkoba YA/ TDK Gigi : Normal
Normal/ tidak
III. Pemeriksaan Jiwa Leher : Normal
Normal/ tidak
Pemeriksaan PERTAMA
Hasil Keterangan KEDUA Dada : Normal
Normal/ tidak
Demensia Ada/ Tidak Ada Risiko Paru : Normal
Normal/ tidak
Gejala-Gejala Psikotik Ada/ Tidak Ada Risiko
Jantung : Normal
Normal/ tidak
Episode Depresi A d a / Tidak Ada Risiko Abdomen : Normal
Normal/ tidak

Episode Manik A d a / Tidak Ada Risiko

Anus/ rectum : Normal/ tidak
Genetalia External : Normal/ tidak
Gangguan Ansietas A d a / Tidak Ada Risiko
 PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI KAB. LOMBOK BARAT
PEMERIKSAAN TAHAP PERTAMA

PEMERIKSAAN TAHAP KEDUA

No. Porsi : J. Kel/ Umur :

Nama JH : Alamat :
Ektremitas Atas : Normal/
Normaltidak

Ektremitas Bawah : Normal/

Normaltidak
IV. Pemeriksaan Penunjang Kelenjar Getah Bening Normal/
Normaltidak

1. Darah Lengkap PERTAMA KEDUA Kulit dan Integumentum : Normal/

Normaltidak
Golongan Darah : Kuku Normaltidak
Normal/

Kadar Hb :

Hitung Leukosit : Pemeriksaan Laborat rium T

Hitung Trombosit 250000 1. Serologi ambahan *) Bila diperlukan
Hitung Eritrosit : THPA :Dilakukan/
Hitung Jenis Leukosit Netrofil : HBsAg
:Dilakukan/
Hitung Jenis Leukosit Limfosit :
VDRL
:Dilakukan/ Tida
Hitung Jenis Leukosit Monosit :
Anti HIV : Dilakukan/ Tidak
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil :

Hitung Jenis Leukosit Basofil :

2. Napza
LED :
Opiat :
Nilai Hematokrit :
Canabis : Dilakukan/ Tidak
2. Urin Lengkap PERTAMA KEDUA 3. Lainnya
Warna Kuning
BTA :
Bau : Feses :
Kejernihan :

Bilirubin :

pH : V. Pemeriksaan Radiologi
Sedimen : 1. X-Ray Thorax

Darah Samar Tdk. Dilakukan

Glukosa Tdk. Dilakukan

Berat Jenis :
2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya
Protein Tdk. Dilakukan

Keton Tdk. Dilakukan

Urobilinogen :

3. Kimia Klinik PERTAMA KEDUA

SGOT :

SGPT :
VI. Pemeriksaan EKG
Glukosa Puasa :
GDS
Asam Urat :

Ureum :

Kreatinin :

GD2PP :

LDL :

Kolesterol HDL :
 PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI KAB. LOMBOK BARAT
PEMERIKSAAN TAHAP PERTAMA

PEMERIKSAAN TAHAP KEDUA

No. Porsi : J. Kel/ Umur :

Nama JH : Alamat :

Trygliserida :

VII. VIII.
Kesimpulan Hasil Pemeriksaan Konsultasi Dokter Spesialis
PERTAMA

KEDUA

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

Z00PERTAMA General examination and investigation of persons Rajin aktifitas fisik,rutin minum air putih,istirahat yg cukup
without complaintor reported diagnosis

KEDUA

JENIS RISTI : RESIKO TINGGI/ TIDAK..*)

Dokter Pemeriksa

dr.Ni Made Novi Purnami

NIP
198411092011012018

KETERANGAN :
RESIKO TINGGI :
1. USIA > 60 TAHUN,
dan/ atau
2. Memiliki penyakit penyerta (Penyakit Menular/
PTM/ degenerative)
atau
3. Usia < 60 Tahun dengan Penyakit penyerta
(Penyakit Menular/ PTM)
 PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI KAB. LOMBOK BARAT
PEMERIKSAAN TAHAP PERTAMA

PEMERIKSAAN TAHAP KEDUA

No. Porsi : J. Kel/ Umur :

Nama JH : Alamat :