Pantauan Bumil KEK

NAMA
NO BULAN PUSKESMAS (KEC) NAMA BUMIL KEK UMUR (THN ) SUAMI

10

11

12

13

14

15
 DAFTAR DISTRIBUSI PMT DAR

Pantauan Bumil KEK

UMUR KEHAMILAN
ALAMAT ( DESA) JUMLAH ANAK HAMIL KE (MingGu)
AFTAR DISTRIBUSI PMT DARI KEMENTERIAN KESEHATAN UNTUK IBU HAMIL
PUSKESMAS..........................

HASIL PEMERIKSAAN AWAL

TANGGAL Tanggal
PEMERIKSAAN Pemberian PMT LILA
BB (Kg) TB (Cm) HB (Gram)
(Cm)
ATAN UNTUK IBU HAMIL KEK
.

HASIL PEMERIKSAAN INTERVENSI I HASIL PEMERIKSAAN INTERVENSI II

LILA LILA HB
BB (Kg) TB (Cm) HB (Gram) BB (Kg) TB (Cm)
(Cm) (Cm) (gram)

Kabupaten, ..............................
 ...............................
NIP. .....................................
 Format

HASIL PEMERIKSAAN INTERVENSI IIISTATUS KELUARGA

M K H
LILA HB NON
BB (Kg) TB (Cm) GAKIN
(Cm) (gram) GAKIN

aten, ..............................
 ...............................
.....................................
 Pantauan Kasus Gizi Kurang / Kurus

JENIS UMUR
NO BULAN PUSKESMAS (KEC) NAMA BALITA
KELAMIN(L/P) (THN )

10

11

12

13

14

15
 DAFTAR DISTRIBUSI PMT DARI KEMENTERIAN KESEH
PUSKESMAS.................

Gizi Kurang / Kurus Tahun 2017

Gejala Klinis /
NAMA ALAMAT ( DESA)
Tgl Tanggal
ORANGTUA Penyakit
ditemukan Pemberian PMT
Penyerta
KEMENTERIAN KESEHATAN RI UNTUK BALITA GIZI KURANG
PUSKESMAS..........................

HASIL PEMERIKSAAN AWAL HASIL PEMERIKSAAN INTERVENSI I HASIL PEMERIKSAAN INTERVENSI I

BB (Kg) TB (Cm) BB (Kg) TB (Cm) BB (Kg)

...............................
URANG

Format

HASIL PEMERIKSAAN INTERVENSI II HASIL PEMERIKSAAN INTERVENSI III STATUS KELUARGA

M K H
NON
TB (Cm) BB (Kg) TB (Cm) GAKIN GAKIN
...............................
 REKAPITULASI IBU HAMIL KEK YANG MENDAPATKAN PMT DARI KEMENTERIAN K

Pantauan Bumil KEK

UMUR HASIL PEMERIK
NO BULAN PUSKESMAS (KEC) NAMA BUMIL KEK UMUR NAMA SUAMI ALAMAT ( DESA) JUMLAH HAMIL KEHAMILAN TANGGAL
(THN ) ANAK KE (MingGu) PEMERIKSAAN BB (Kg)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
DAPATKAN PMT DARI KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN ANGGARAN 2016

Kabupaten : …………………………………… Format

HASIL PEMERIKSAAN AWAL HASIL PEMERIKSAAN INTERVENSI I STATUS KELUARGA

LILA LILA NON M K H
TB (Cm) (Cm) HB (Gram) BB (Kg) TB (Cm) (Cm) HB (Gram) GAKIN GAKIN

Kabupaten, ..............................
Kasie KIA dan Gizi

...............................
NIP. .....................................
 DAFTAR DISTRIBUSI BISKUIT UNTUK BALITA GI
PUSKESMAS........................

Pantauan Kasus Gizi Kurang / Kurus Tahun 2017

HASIL PEMERI
Gejala Klinis
NO BULAN PUSKESMAS (KEC) NAMA BALITA JENIS UMUR NAMA ALAMAT ( DESA)
Tgl
KELAMIN(L/P) (THN ) ORANGTUA / Penyakit
ditemukan BB (Kg)
Penyerta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
BISKUIT UNTUK BALITA GIZI KURANG TAHUN 2017
PUSKESMAS..........................

Format

HASIL PEMERIKSAAN AWAL HASIL PEMERIKSAAN INTERVENSI I HASIL PEMERIKSAAN INTERVENSI II STATUS KELUARGA

LILA LILA HB NON M K H

TB (Cm) HB (Gram) BB (Kg) TB (Cm) LILA (Cm) HB (Gram) BB (Kg) TB (Cm) GAKIN
(Cm) (Cm) (gram) GAKIN

Kabupaten, ..............................
Kasie KIA dan Gizi

...............................
NIP. .....................................
 REKAPITULASI IBU HAMIL KEK YANG MENDAPATKAN PMT DARI KEMENTERIAN K

Pantauan Bumil KEK

UMUR HASIL PEMERIK
NO BULAN PUSKESMAS (KEC) NAMA BUMIL KEK UMUR NAMA SUAMI ALAMAT ( DESA) JUMLAH HAMIL KEHAMILAN TANGGAL
(THN ) ANAK KE (MingGu) PEMERIKSAAN BB (Kg)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
DAPATKAN PMT DARI KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN ANGGARAN 2016

Kabupaten : …………………………………… Format

HASIL PEMERIKSAAN AWAL HASIL PEMERIKSAAN INTERVENSI I STATUS KELUARGA

LILA LILA NON M K H
TB (Cm) (Cm) HB (Gram) BB (Kg) TB (Cm) (Cm) HB (Gram) GAKIN GAKIN

Kabupaten, ..............................
Kasie KIA dan Gizi

...............................
NIP. .....................................