INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS

RSIA KASIH BUNDA PARE

TB ANAK
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :
kg cm
Jenis Kelamin : Diagnosa Awal : TB Kode ICD 10 :
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
…..…………. ………….……………. ………………….… ……... hari …….. ………….. …………………
Orang Tua No. HP : Alamat :

Tipe Skor TB awal :

Pasien :  Baru Koinfeksi TB-HIV :
 Pindahan  Ya  Tidak
 Kambuh

Cara Pengisian
Berikantanda
(✓) di kolom Y, bila ada Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
(✓) di olom T, bila tidak ada I II III IV V VI VII VIII IX
( - ) bila tidak dilakukan
TGL
1 ANAMNESA Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
- Batuk > 2 minggu
- Kontak TB
- Demam (subfebris) lama
- Nafsu makan berkurang/turun
- Berat badan tidak naik/turun
dlm 3 bln
- Laporan keluarga BTA (-)
- Nyeri sendi
- Riwayat Alergi
- Riwayat Asma
- Imunisasi BCG
2 PEMERIKSAAN FISIK
- Tensi (mmhg)
- Nadi (x/menit)
- Respirasi (x/menit)
- Temperatur (℃)
- Berat badan (kg)
- Tinggi badan (cm)
- Status gizi (WHO)
- Limfadenopati
- Pembengkakan sendi lutut,
panggul, dan phalang
- Parut BCG
Thorax Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
- Inspeksi simetris
- Palpasi fremitus normal
- Auskultasi
• Vesikuler

Page 1 of 2
 • Ronki
• Wheezing
- Perkusi sonor
(↑) Meningkat atau (↓) redup

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan

I II III IV V VI VII VIII IX

3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
- BTA (+)
- PPD test
- Rontgen thorax
- SGOT
- SGPT
4 PENGOBATAN
- INH mg/hari
- RIF mg/hari
- PZA mg/hari
- ETH mg/hari
-Inj Streptomicin mg/hari
- FDC kat. Anak
-Kombipak kat. anak
- Multivitamin

Clinical Pathway ini hanya sebagai pedoman, keputusan klinis sepenuhnya ditentukan oleh klinisi sesuai kondisi pasien.

Pare ,………………….
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab
Asuhan

(....................................................) (………………………………………..……….)

Page 2 of 2