Lampiran : 5

FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI PEREKAM MEDIS

Nama : Ruang :

Status : Periode Penilaian :

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Klasifikasi dan kodifikasi penyakit, masalah – masalah yang berkaitan
dengan kesehatan dan tindakan medis.
a. Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan
peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku ( ICD-10
Volume 2 ).
b. Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi
kepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas
yang diharuskan.
c. Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu
bagi kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya.
d. Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan
medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat
dan terperinci.
1 Aspek Hukum dan Etika Profesi
a. Menjaga keamanan alur permintaan informasi kesehatan pasien.
b. Memelihara kerahasiaan informasi pasien.
3 Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
.
a. Memberikan nomor rekam medis secara berurutan dan sistematis
berdasarkan sistem yang digunakan ( penomoran seri, unit, seri
unit )
b. Membuat indeks pasien ( kartu atau media lainnya )
c. Menyusun ( assembling ) rekam medis dengan baik dan benar
berdasarkan SOP yang ada
d. Menganalisis rekam medis secara kuantitatif dengan tepat meliputi
:
i. Kebenaran identifikasi
ii. Adanya laporan – laporan yang penting
iii. Autentikasi.
iv. Pendokumentasian yang baik.
4 Menjaga Mutu Rekam Medis
.
a. Melaksanakan program kegiatan menjaga mutu ( QA ) rekam
medis.
b. Melakukan penilaian dan memberikan solusi terhadap sistem
komputerisasi pelayanan MIK / RM.
c. Memonitor kesesuaian kebijakan dan prosedur agar tetap relevan
dengan manajemen data klinis.
5 Statistik Kesehatan
.
a. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan.
b. Mengelola data untuk penyusunan laporan efisiensi pelayanan
pada sarana pelayanan kesehatan.
c. Melakukan analisis statistik sederhana.
 6 Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam
. Medis.
Melaksanakan rencana strategis, goal dan objektif untuk area tanggung jawabnya.
Mengimplementasikan kebijakan dan prosedur tentang system MIK / RM yang sesuai hokum, sertifikasi, akreditasi, dan
kebutuhan setempat.
Memecahkan masalah pengembangan, solusi, pembuatan keputusan dan rencana strategi unit kerja MIK / RM.
Menyajikan informasi hasil kerja penyelenggaraan MIK / RM guna evaluasi kinerja unitnya.
Melaksanakan dokumentasi unit kerja MIK / RM.
Jumlah

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

Ponorogo ,

Atasan Penilai Penilai Pegawai

() () ()
 FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI ASISTEN APOTEKER

Nama : Ruang :

Status : Periode Penilaian :

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

sedur pencatatan dan dokumentasi
1. perencanaan pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan.
sedur pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan.
sedur pencatatan pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan yang bersifat droping, hibah dan produksi.
2.
sedur penerimaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai protap.
yimpanansediaanfarmasidanperbekalan kesehatan sesuai protap.
3. dan perbekalan kesehatan dari gudang RS sesuai protap.
sedur distribusi sediaan farmasi
an kalkulasi biaya resep obat. Melaksanakan penyiapan sediaan farmasi di RS sesuai protap.
sedur penyerahan obat unit dose4. / resep individu dibawah pengawasan Apoteker / Pimpinan Unit.
sedur distribusi sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan untuk keperluan floor stock sesuai protap dibawah supervisi Apoteker / pimpinan unit.
5. baik Melaksanakan prosedur dispensing obat berdasarkan permintaan dokter sesuai protap dibawah supervisi Apoteker / Pimpinan Unit.
nikasi kepada orang lain dengan
atan semua data yang berhubungan dengan proses
6.
h supervisi Apoteker / Pimpinan Unit.
7.
8.
9.

10.

11.
12.

13.

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

Ponorogo ,

Atasan Penilai Penilai Pegawai

() () ()
 FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI AHLI GIZI

Nama : Ruang :

Status : Periode Penilaian :

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Pelayanan Asuhan Gizi
a. Memberikan asuhan gizi klien berdasarkan skrining awal dengan resiko
malnutrisi tingkat berat .
b. Menentukan rekomendasi diit dengan memperhatikan
patofisiologi penyakit ysng di konsulkan ke DPJP
c. Mengawasi evaluasi rencana pelayanan gizi bagi klien.
d. Memonitor dan mengevaluasi makann enteral dan
paranteral khususnya pada penyakit-penyakit komplikasi
e. Melakukan konseling dan penyuluhan gizi pada klien/
kelompok dengan penyakit dan kondisi keasehatan yang
komplek
f. Berpartisipasi dalam mengupayakan segala sesuatu yang terkait dengan
terapi diet
g. Mengelola pelayanan gizi
2 Pelayanan penyelenggaraan makan
a. Mengelola pengembangan dan atau modifikasi resep
atau formula
b. Mengelola pengembangan menu untuk populasi sasaran
c. Mengelola penilaian citarasa (organoleptik)
produk makanan dan gizi
d. Mengelola produksi makanan yang sesuai dengan
pedoman,biaya dan daya terima konsumen
e. Mengelola sistem pengadaan, distribusi dan pelayanan.
3 Managemen
a. Mengelola sumberdaya manusia,keuangan, peralatan dan
fasilitas lainnya secara terpadu.
b. Mengawasi sistem pelayanan dan praktek kegizian untuk
kepuasan konsumen.
c. Mengawasi fungsi pemasaran
d. Mengawasi fungsi sumberdaya manusia
e. Melakukan analisis kegiatan
Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

Ponorogo ,

Atasan Penilai Penilai Pegawai

() () ()
 PENILAIAN EVALUASI KINERJA PROFESI PERAWAT ANESTESI

Nama : Ruang :

Status : Periode Penilaian :

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Mampu melakukan tindakan asuhan
keperawatan anestesi pada pra anestesi

2 Mampu melakukan tindakan asuhan

keperawatan anestesi pada intra anestesi
dengan kolaborasi/ supervisi dokter spesialis
anestesi

3 Mampu melakukan tindakan asuhan

keperawatan anestesi pada pasca anestesi

Jumlah

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

Ponorogo ,

Atasan Penilai Penilai Pegawai

() () ()
 PENILAIAN EVALUASI KINERJA PROFESI PERAWAT GIGI

Nama : Ruang :

Status : Periode Penilaian :

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1
Mampu melakukanupaya peningkatan
kesehatan gigi dan mulut

2 Mampu melakukan upaya pencegahan penyakit

gigi

3 Mampu melakukan tindakan medik dasar pada

kasus penyakit gigi terbatas

4 Mampu melakukan pelayanan higiene kesehatan

gigi

5 Mampu melakukan tindakan medis terbatas

dalam bidang kedokteran gigi berdasarkan pelimpahan tindakan secara tertulis dari dokter gigi atau peme

6 Mampu melakukan pemeriksaan tanda –tanda vital

Jumlah

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

Ponorogo ,

Atasan Penilai Penilai Pegawai

() () ()